Leçons de la mise en place





télécharger 91.15 Kb.
titreLeçons de la mise en place
page1/3
date de publication23.02.2018
taille91.15 Kb.
typeLeçon
d.20-bal.com > documents > Leçon
  1   2   3


Leçons de la mise en place

d’un tableau de bord

en centre psychothérapique


Denis CHOFFEL

Doctorant

ESM/IAE de Metz

3, place Edouard Branly

57070 Metz

E-mail : choffel@esm.univ-metz.fr

François MEYSSONNIER

Professeur des Universités

ESM/IAE de Metz

3, place Edouard Branly

57070 Metz

E-mail : meyssonnier@esm.univ-metz.fr



Résumé

La gestion hospitalière est bouleversée par la mise en place de la tarification à l’activité. Celle-ci ne touche pas encore le champ de la psychiatrie à l’hôpital. Dans la phase transitoire actuelle, un tableau de bord de mesure de l’activité ambulatoire dans un centre psychothérapique est mis en œuvre. Ceci permet de décrire l’apport possible d’une démarche progressive de construction d’indicateurs de suivi des activités aussi bien d’un point de vue décisionnel que dans ses aspects communicationnel et psycho-cognitif.


Mots clés


Contrôle de gestion à l’hôpital ; P.M.S.I. ; Outils de pilotage ; Tableaux de bord ; Indicateurs.




Abstract

Hospital management is deeply modified by implementation of activity tarification. This type of tarification does not affect yet area of psychiatry in hospitals. In the transitory current phase, one scorecard of ambulatory activity has been implemented in one public psychotherapeutic setting. This has allowed to describe potential benefit of a progressive process of construction of follow up indicators either from a decisional perspective or in relational as well as psycho-cognitive aspects.
Keywords 

Management control in hospital; D.R.G. ; Management Tools ; Scorecards ; Indicators.

INTRODUCTION


Le constat d’un malaise profond de l’hôpital public est aujourd’hui reconnu tant par les acteurs du terrain que dans de nombreuses publications académiques (Dupuy et al., 1989 ; Schmitt, 1994 ; Halgand, 1995). En effet, les hôpitaux sont actuellement confrontés à de fortes mutations qui leur imposent de devoir mieux maîtriser leurs activités pour être plus performants (Nobre, 2004, 2002). La maîtrise du rythme de croissance des dépenses de l’assurance maladie est présentée par les différents gouvernements comme le but ultime à atteindre pour maintenir les principes et fondements de la protection sociale. Les hôpitaux sont donc confrontés à deux types de problèmes : les difficultés internes organisationnelles (insuffisance de moyens financiers et humains, réduction de la durée du temps de travail, outils de gestion inadaptés, etc.) et les contraintes externes de la tutelle. Pour mieux appréhender ces problèmes, il convient de faire un bref historique en distinguant deux périodes : l’avant et l’après Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (P.M.S.I.).

Pendant la première période, on constatait l’existence d’un relatif consensus sur la délégation aux professionnels de santé de la fonction de soins, sans aucun contrôle externe1 (de Pouvourville, 1993). La tutelle publique demandait peu de comptes, car l’aspect financier était secondaire avec un système de gestion basé sur l’allocation budgétaire renouvelée chaque année2. Cependant, ce modèle fondé sur la délégation fut mis à mal par l’ampleur des difficultés financières du système de protection sociale. On a donc assisté à une grave crise de confiance3, qui s’est manifestée par la création des Départements d’Information Médicale (D.I.M.) à partir de 1989, et par la mise en place du P.M.S.I.. On cherchait à obtenir des professionnels une justification des ressources utilisées et également à faire des économies. Dans cette même logique, la loi de 1991 (complétée par les ordonnances de 1996) a instauré des procédures de contractualisation interne entre les directions et les services. Ceci a permis la constitution d’une incitation légale à la mise en place des outils de pilotage interne afin de définir les différents objectifs prioritaires (Nobre, 2000).

C’est donc à partir de ce moment que l’hôpital public entra dans une deuxième période, avec une logique plus économique centrée sur l’adéquation entre ressources consommées et activités produites et ceci grâce à la création de nouveaux indicateurs de productivité « médicalisés ». Ce nouvel outil devait permettre in fine, de créer les conditions nécessaires d’une analyse comparative de la performance des différents établissements de santé (de Pouvourville, 1989). Mais tous les services de santé ne sont pas égaux devant ces différentes évolutions. En effet, il convient de distinguer la Médecine Chirurgie Obstétrique ( M.C.O.) de la Psychiatrie (PSY)4. Si le P.M.S.I. a relativement bien réussi à s’imposer et à se développer avec une échelle de coûts en M.C.O. permettant de mesurer le coût d’une pathologie, cela a été beaucoup plus difficile en psychiatrie en raison de l’absence de consensus clair sur la définition de l’activité, et donc d’une échelle de coûts, mais également à cause des résistances des professionnels de santé5.

Pour ces raisons il était intéressant de faire notre étude de terrain en milieu psychiatrique à un moment charnière de passage entre le système actuel de gestion, très peu développé et l’arrivée de la contractualisation imposée par la tutelle. Nous essaierons de proposer un outil transitoire permettant de faciliter le passage au P.M.S.I.-PSY. Ainsi, à partir d’une recherche-intervention conduite au sein d’un centre psychothérapique, il s’agira de mesurer l’activité ambulatoire en s’appuyant notamment sur les données que le P.M.S.I. Psychiatrique nous fournit et de voir sous quelles formes ces mesures peuvent être synthétisées dans un tableau de bord.

Dans une première partie, les éléments constitutifs du contexte, c’est-à-dire les difficultés rencontrées par les établissements psychiatriques pour piloter leurs activités, seront rappelés. Dans la deuxième partie, les objectifs et la méthodologie utilisée pour la réalisation de l’expérimentation seront présentés. Enfin, une troisième partie sera consacrée à la proposition d’un outil de pilotage, et aux premières leçons issues de sa mise en place.

1. LES DIFFICULTES DU PILOTAGE DE GESTION EN PSYCHIATRIE

La réduction des inégalités de ressources entre les établissements de santé figure dans la réforme de l’hospitalisation (ordonnance du 24/04/1996). Afin de mesurer l’activité et les ressources des établissements, il est nécessaire de disposer d’informations quantifiées et standardisées. Telle est la vocation du P.M.S.I.-PSY. Nous aborderons donc dans un premier temps les débats autour du P.M.S.I.-PSY (1.1), puis nous verrons pourquoi la psychiatrie ne dispose pas d’outils de gestion adaptés (1.2.).

    1. DEBATS AUTOUR DU P.M.S.I.-PSY

Le P.M.S.I. trouve son origine dans un système de classification des séjours hospitaliers, les Diagnosis Related Groups, mis en place dans les années 1970 aux Etats-Unis pour améliorer l’efficience des établissements de santé. Il répertorie pour tout séjour un ensemble d’informations, portant à la fois sur le malade, sa maladie et sur la prise en charge dont il va bénéficier pendant la durée de son hospitalisation. Ces informations permettent ensuite de classer tout séjour dans un Groupe Homogène de Malades (G.H.M.), censé être doublement homogène, tant au niveau des ressources consommées pour prendre en charge les patients de ce groupe qu’au niveau de la signification médicale du G.H.M.. De plus, un dispositif mis en place en 1992 par la Direction des Hôpitaux permet, chaque année, de valoriser l’ensemble des G.H.M. à l’aide d’une unité, l’I.S.A. (Indice Synthétique d’Activité), sur la base de données économiques fournies par un échantillon d’établissements. Ainsi, l’Etude Nationale des Coûts (E.N.C.) permet de calculer le coût complet des séjours dans ces établissements, grâce à un schéma de comptabilité analytique normalisé pour tous les hôpitaux de l’échantillon.

Or, dans le cadre de la psychiatrie, il n’est guère possible de raisonner selon la logique « classique » du P.M.S.I.. En effet, la première étape de cette logique, constituée par l’identification de G.H.M., est perturbée dans cette spécialité médicale par l’absence ou le faible consensus autour des critères de diagnostic des maladies d’une part et sur les modalités thérapeutiques d’autre part. Pour ces raisons, on ne peut affecter simplement, comme en M.C.O., un coût moyen significatif à une combinaison associant un diagnostic principal à des actes et modulée selon d’autres éléments comme d’éventuelles morbidités associées et l’âge (Guilmin, 2000). Ceci d’autant plus que la prise en charge psychiatrique peut associer, sur une période souvent longue, de nombreuses modalités de soins, de l’ambulatoire à l’hospitalisation partielle ou complète. La Direction des Hôpitaux a donc choisi de compléter l’analyse de la prise en charge des malades en psychiatrie par un travail visant à identifier des trajectoires de soins ou des idéaux-types de modalités de soins. Pour y arriver, le ministère a sollicité la collaboration de treize psychiatres (dit « Groupe des treize ») en décembre 1990, pour concevoir un outil d’évaluation économique, s’appuyant sur des critères médicaux afin de rendre le P.M.S.I. applicable à la psychiatrie. Quatre régions ont été volontaires pour expérimenter le P.M.S.I.-PSY : l’Aquitaine, la Lorraine, la Réunion et Rhône-Alpes. Dans ces sites pilotes, la Direction Générale de la Santé a mis en place des recueils statistiques, qui décrivent à la fois le patient lui-même et les soins dont il bénéficie, avec l’idée sous-jacente de connaître la trajectoire des patients dans les différentes structures de soin. Les principaux éléments du P.M.S.I.-PSY sont les Résumés d’Information Standard (RIS) qui se décomposent en quatre catégories : les RIS-H.C. (temps complets) et RIS-H.P. (temps partiels), les RIS-E (ambulatoire), et les RIS-C (intervention pour la communauté et activités de réseau).

Malheureusement, les professionnels de santé trouvent que les données qui décrivent le patient sont plus sociales que médicales, bien que le diagnostic figure dans la fiche. De plus, les données concernant l’activité médicale ne font pas référence à chaque soignant individuellement. Parallèlement, l’exploitation de la fiche patient au niveau national, régional voire départemental est rendue difficile par l’insuffisance et le flou des consignes de codage qui n’ont pratiquement pas évolué depuis leur création en 1986. Pourtant les auteurs académiques ne voient pas le P.M.S.I. de la même façon. Ainsi pour Riveline (1986), de Pouvourville (1993) et Bremont (1993), le P.M.S.I. devrait permettre l’élaboration d’un langage hospitalier qui faciliterait le dialogue médico-administratif et favoriserait les échanges, à l’intérieur des établissements et entre les établissements et les autorités de tutelle, si la saisie de l’information est faite de façon systématique et encadrée (ce qui actuellement n’est pas le cas).

D’autres débats sont également soulevés par les syndicats des psychiatres qui ne font que reculer la mise en place du P.M.S.I.-PSY. Pour comprendre les réticences des syndicats des psychiatres, il convient de rappeler que l’hôpital est une organisation de type bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1986), qui comprend deux acteurs principaux : le corps médical et la direction de l’établissement (Freidson, 1984 ; Halgand, 1998), le premier ayant une place prépondérante dans le système de pouvoir au détriment de la direction. Ainsi, lorsque les psychiatres critiquent les imperfections du P.M.S.I.-PSY en faisant des opérations de boycott6 pour empêcher sa généralisation dans de bonnes conditions, la mise en place de l’outil est compromise. Les psychiatres estiment que le recueil des données serait une charge de travail supplémentaire très lourde7, et que la mise en œuvre du P.M.S.I.-PSY nécessiterait un outil informatique performant qui actuellement fait défaut dans de nombreux hôpitaux. De plus, le « jugement » porté sur leur travail est vécu par les psychiatres comme une dépossession d’autorité, car les critères d’évaluation professionnelle ne sont plus seulement médicaux mais aussi économiques.

Au-delà du débat politique et des jeux des différents acteurs, si nous nous cantonnons uniquement à l’analyse technique de l’outil, il en ressort que le P.M.S.I.-PSY est trop centré sur l’hospitalisation à temps plein. En effet, l’outil porte avant tout sur l’hospitalisation à temps complet et à temps partiel. L’activité ambulatoire est mise de côté alors qu’elle représente 80% de l’activité de la psychiatrie publique et elle ne fait l’objet que d’un simple enregistrement d’activité8. Ce clivage, impliquant un mode différent de calcul du financement pour l’hospitalisation et l’ambulatoire, risque de pénaliser les activités extra hospitalières et de remettre en cause les exigences initiales d’un outil commun pour tous les types de prise en charge. D’autre part, pour les soins en ambulatoire, aucune corrélation n’a pu être mise en évidence entre les Catégories Majeures de Soin (C.M.S.) et la consommation de soins.

C’est donc dans un contexte de désillusion et d’amertume que va être mis en place un outil qui semble encore bien imparfait et qui suscite, comme nous venons de le voir, de nombreuses craintes et débats chez les psychiatres (surcroît de travail, sanctions économiques qui peuvent être injustes en raison des imperfections du système, remise en cause de symboles de pouvoir et d’autonomie, etc.). Finalement, rien d’étonnant dans ces conditions, que les débats sur le P.M.S.I.-PSY aient largement contribué au retard de la psychiatrie dans la mise en place du P.M.S.I..

1.2. UN MANQUE D’OUTILS DE GESTION ADAPTES


Comme le montre Hofstede (1981), les techniques traditionnelles de contrôle ne sont pas utilisables avec efficacité dans tous les contextes. Ainsi, pour que les systèmes de contrôle bureaucratique traditionnels fonctionnent de manière pertinente, il faut une absence d’ambiguïté des objectifs, la possibilité de mesurer les résultats, la connaissance des conséquences des actions correctrices et le caractère répétitif des actions. Pourtant, aujourd’hui dans les organisations hospitalières, la présence simultanée de ces éléments est de moins en moins évidente, ce qui fait que les systèmes de contrôle ne sont plus adaptés aux nouvelles conditions de l’environnement des organisations. Comme le remarque Nobre (2000), les établissements de santé ont comme caractéristique un contrôle de gestion « fortement marqué par une logique budgétaire », car tout repose sur l’allocation budgétaire versée par les Agences Régionales d’Hospitalisation (A.R.H.). Pourtant, pour qu’une approche budgétaire soit efficace, cela suppose deux conditions, une bonne mesure de la production et une bonne connaissance des facteurs de consommation (Thompson, 1967). Or, la psychiatrie à l’hôpital, de par la complexité de son activité, ne satisfait pas du tout à ces conditions de bases.

Aujourd'hui en psychiatrie, du point de vue du contrôle externe, le seul outil provisoire (avant l’arrivée d’un P.M.S.I.-PSY pouvant être exploitable à des fins d’allocation de ressources) est l’Indice Composite d’Activité (I.C.A.), utilisé par certaines A.R.H. pour réaliser des comparaisons entre établissements. Les A.R.H. demandent aux établissements psychiatriques de calculer des points I.C.A. suivant le principe suivant : On prend les journées d’hospitalisation d’un centre X et on détermine le coût du point I.C.A. de celui-ci, en pondérant ses activités suivant les coefficients de pondération fournis par les A.R.H.. Une fois que l’activité totale du centre X a été pondérée, on la divise par le total des charges afférentes à ce centre. On obtient donc la valeur du point I.C.A. du centre X. Ce calcul de l’I.C.A., est relativement frustre et devrait donc à terme disparaître avec la mise en place d’un outil d’analyse médico-économique, la Valorisation de l’Activité Psychiatrique (V.A.P.9), qui serait une deuxième alternative au P.M.S.I.-PSY si celui-ci s’avérait trop compliqué à mettre en place. Au niveau interne la situation est par ailleurs très peu avancée : les tableaux de bord sont quasiment absents et l’analyse de l’activité se fait uniquement sur la base des coûts complets.

Ainsi l’hôpital psychiatrique souffre d’un manque d’outils pertinents parce qu’il existe une confusion entre les outils imposés par la tutelle pour contrôler et ceux développés en interne pour piloter. En effet, on constate que les outils qui sont développés en interne, sont souvent ceux imposés par la tutelle ou un dérivé de ceux-ci10. On élabore et on utilise des outils qui mélangent deux optiques très différentes, d’où des outils de pilotage très peu adaptés. Pour les professionnels, le P.M.S.I.-PSY apparaît comme un « contre-sens » et une modalité « impertinente » de recueil de données. En effet, au-delà d’un classement des établissements « chers et pas chers », les informations recueillies par le P.M.S.I.-PSY permettront au mieux de mettre en évidence le fait que les prises en charge sont très différentes, pour des patients aux caractéristiques semblables, mais ne permettra pas de faire un véritable pilotage. Finalement, tous ces facteurs nous amènent à constater que les établissements de soins psychiatriques souffrent d’un manque d’outils adaptés et légitimes. Ceci explique la nécessité de mettre en place sans attendre des outils provisoires locaux de pilotage pour aider les gestionnaires à conduire efficacement leurs activités.
  1   2   3

similaire:

Leçons de la mise en place iconPour la mise en place d’un dispositif régional

Leçons de la mise en place iconSur la mise en place de L’indemnite kilometrique velo

Leçons de la mise en place iconStage : "Mise en place de la Réforme du collège en Sciences Physiques "

Leçons de la mise en place iconNote d’information : mise en place des tickets restaurants

Leçons de la mise en place iconRelative à la mise en place ou la modification d’un régime collectif et obligatoire de

Leçons de la mise en place iconSection 1 : Une mise en place mouvementé. I les consultations électorales du 21 octobre 1945

Leçons de la mise en place iconMise en place d’un regime collectif de prevoyance et/ou de sante...

Leçons de la mise en place iconMise en place d’un regime collectif de prevoyance et/ou de sante...

Leçons de la mise en place iconRelative à l'adduction d'eau pour la mise en place d'installation...

Leçons de la mise en place iconAvis d’appel à projet relatif à la mise en place de 18 places d’appartements...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com