Complémentarités et coopération autour du parcours du bénéficiaire





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date de publication10.02.2017
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MODULE THEMATIQUE :

Complémentarités et coopération autour du parcours du bénéficiaire

Fiche de présentation

En résumé

L’allongement de l’espérance de vie avec des incapacités, l’augmentation des prises en charge de malades chroniques à domicile, le renforcement de l’accompagnement à domicile de personnes en situation de handicap imposent aux services à domicile de renforcer leurs coopérations. Le développement de la coordination de l’aide et du soin correspond à une évolution nécessaire des services pour répondre à l’évolution des besoins des personnes dans leur choix de vie à domicile.

La pertinence de l’organisation en SPASAD, comme un des outils favorisant la continuité des parcours de soins des personnes prises en charge à domicile est notamment promu par les pouvoirs publics (expérimentations sur les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA), projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement).

Cette approche du travail partenarial s’ancre d’ailleurs actuellement dans l’ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social, à travers la notion de « parcours ». Il s’agit ainsi de viser collectivement une prise en charge globale, continue et de qualité, au moyen du renforcement de la coopération des différents professionnels, et d’une participation plus active de la personne accompagnée.

Or, dans la pratique quotidienne, ce renforcement de la coopération se révèle complexe pour les structures de l’aide et du soin à domicile :

  • Il implique une vision claire de ses missions et de ses limites, car c’est lorsque ses limites sont atteintes que le travail partenarial est plus particulièrement à solliciter ;

  • Il renvoie à la dynamique partenariale du territoire d’implantation, permettant à chacun d’affiner son positionnement et de développer des stratégiques de coopération,

  • Il se heurte à des difficultés très concrètes dans le travail de liens avec les partenaires, liées à la multiplicité des parties prenantes (dont la personne aidée et ses aidants), aux limites des systèmes d’information (réciproques et partagés), outils et supports de coordination (procédure conjointe, fiche de liaison, …), …

  • Il est bien souvent mis en œuvre en réponse à des situations complexes (urgences, hospitalisation, …).

Les objectifs

  • Maîtriser le contexte et les enjeux du renforcement de la coopération avec les partenaires

  • Construire sa stratégie de coopération

  • S’inspirer des expériences et bonnes pratiques, en matière de coordination et de continuité de l’accompagnement.

Le contenu

  1. Enjeux et définitions




  • La Coordination

  • La coopération

  • L’approche Parcours




  1. La mise en œuvre de coopérations et coordinations opérationnelles


Les étapes de la mise en œuvre :

  • Etape 1 : Identifier ses principaux partenaires

  • Etape 2 : Faire un état-des-lieux de la coordination en interne

  • Etape 3 : Se rencontrer, se connaître

  • Etape 4 : Définition des besoins communs

  • Etape 5 : Développer des outils et des fonctionnements communs

  • Etape 6 : Formaliser la coopération



  1. Renseigner sa fiche action

Pour un déroulement en deux jours :

Temps plus conséquent accordé à chaque partie :

  • Développer en particulier la thématique des outils de la coopération (GCSMS, autres formes de groupement, convention, …). Cf. Guide ANAP – Volume 2 – Formes juridiques

  • Présentation du dispositif PAERPA si présent sur le territoire.

  • Présentation du guide méthodologique de l’ANAP et son outil d’auto-diagnostic


Intervention d’un ou plusieurs acteur(s) ressource(s) du territoire ayant engagés un projet de coordination (approche parcours) et /ou de coopération (groupement, rapprochement/fusion, …) :

  • Convention SSIAD-HAD, SAAD-SSIAD

  • Groupement de coopération intégrant des services d’aide et/ou de soins à domicile

  • Autres formes de coopération existantes sur le territoire : réseaux, groupements

  • Dispositif de type PAERPA, CLIC, MAIA


Cas pratiques - Retours d’expérience

  • Exemple : PAERPA – PPS complété (cf. Outil HAS – « Exemple de PPS complété »)

  • Retours d’expériences mentionnés par l’ANAP dans son Guide méthodologique de la coopération territoriale dans le champ médico-social (V.2013) : Groupement gérontologique, GCSMS de 9 SSIAD,



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