Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l’accueil dans une structure d’hébergement, un logement de transition, un





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Ministère chargé

du logement



Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l’accueil dans une structure d’hébergement, un logement de transition, un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation sociale

(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l’habitation)


15037*01



  • Reportez-vous à la notice avant de remplir le formulaire.

  • Il ne peut y avoir qu’un requérant par foyer.

  • Attention : les renseignements demandés et les pièces justificatives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu’ils sont facultatifs.



1 - Identité du requérant













Civilité :

Monsieur




Madame






















Nom du requérant:



















Nom de jeune fille :



















Prénom(s) :



















Date de naissance :




























Situation familiale :

Célibataire




Marié(e)




Divorcé(e)




Séparé(e)

























PACS




Concubin(e)




Veuf/Veuve



















2 - Nationalité du requérant





Attention : cette rubrique vous concerne si vous souhaitez obtenir une décision favorable pour un logement de transition, un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation sociale.

Si vous souhaitez un accueil dans une structure d’hébergement ou que vous ne pouvez pas fournir les justificatifs demandés, ne remplissez pas la rubrique. La commission de médiation pourra néanmoins prendre une décision favorable, mais seulement pour un accueil en structure d’hébergement.

an













2.1 Êtes-vous de nationalité française ?

Oui







Non













Joignez une copie d’une pièce justifiant de votre identité.

Exemples : carte nationale d’identité, passeport







2.2 Si vous avez répondu non à la question 2.1, êtes-vous ressortissant d’un pays membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen ou ressortissant de la Confédération suisse ?













Oui




Non










Joignez une copie d’une pièce justifiant de votre identité.

Exemples : carte nationale d’identité, passeport







2.3 Si vous avez répondu non aux questions 2.1 et 2.2 précisez la nature et le numéro de votre titre de séjour :




















































Joignez une copie de ce titre de séjour ou de ce certificat.

Si ce titre est une carte de résident, joignez également une déclaration sur l’honneur attestant que vous n’avez pas quitté le territoire français et résidé à l'étranger pendant une période de plus de trois ans consécutifs.
















2.4 Etes-vous reconnu réfugié et n’avez pas encore de titre de séjour ?

Oui







Non






















Si oui, précisez la date de reconnaissance du statut de réfugié :



















Joignez une copie du récépissé de demande de titre de séjour portant la mention « réfugié ».












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