Note d’information formulaire de non-opposition





télécharger 11.31 Kb.
titreNote d’information formulaire de non-opposition
date de publication29.10.2017
taille11.31 Kb.
typeNote
d.20-bal.com > loi > Note



NOTE D’INFORMATION FORMULAIRE DE NON-OPPOSITION

DC-15-v1


Madame, Mademoiselle, Monsieur*, (* :(barrer la mention inutile)

Dans le cadre de votre prise en charge médicale par le CHU, vous allez bénéficier d’une consultation médicale / intervention chirurgicale* au cours de laquelle des prélèvements biologiques seront réalisés. Une partie de vos prélèvements biologiques et les données médicales associées pourront, si vous n’y êtes pas opposé, être conservés et utilisés à des fins de recherche scientifique (Art. 16-10 du Code Civil, loi n° 94-653 du 29 Juillet 1994, Art. L. 1221-8-1 du Code de la Santé Publique, loi n° 2004-806 du 9 Août 2004).

En effet, le CHU de Pointe à Pitre dispose d’un Centre de Ressources Biologiques qui a pour mission la mise en collection, la réception, la préparation et la conservation d'échantillons biologiques humains de qualité, pouvant être collectés dans le cadre de la filière des soins et requalifiés dans un but scientifique par l'implication dans des projets de recherche avec des laboratoires publics ou privés.

Le CRB a pour thématiques de recherche les pathologies environnementales et/ou présentant un intérêt de Santé publique dans notre région, dans les domaines suivants :

- cancérologie

- Drépanocytose et autre maladies génétiques

- Maladies cardiovasculaires et métaboliques

- Maladies infectieuses et émergentes

- Maladies neuro-dégénératives

Dans le cas où un examen de vos caractéristiques génétiques serait réalisé, un consentement spécifique vous sera demandé. Ces recherches seront effectuées dans le respect de l’anonymat et de la confidentialité.

Vous êtes, totalement libre de refuser ou de revenir sur votre accord. Vous devez, dans ces cas, le signaler à votre médecin (dont les coordonnées sont portées en bas du présent document). Cette décision n’aura aucune incidence sur la qualité de votre prise en charge par l’équipe soignante.

Les prélèvements seront conservés sous la responsabilité du Dr. DELOUMEAUX au CRB de Guadeloupe situé au CHU de Pointe à Pitre route de Chauvel sur le site de RICOU 97159 Pointe à Pitre cedex. Les informations collectées relatives à ces prélèvements, sont soumises au secret médical et ne seront pas divulguées en dehors de l’équipe scientifique en charge de la collection. Dans le cas de travaux de recherche effectués en partenariat avec des organismes publics ou privés (partenaires industriels), tous les échantillons et données associées seront anonymisés.


Nom/Prénom/identifiant du patient :…………………………………………………………………

Non-opposition formulée :  Oui  Non

Information délivrée par : Dr. ………………………, (Service)……………………………………………… Hôpital …………………………………………………………….
Conformément à la loi (art. 16-1 et 16-6 du code civil), ce prélèvement ne pourra donner lieu à une rémunération à votre bénéfice. Il pourra être utilisé pour des recherches effectuées en partenariat avec un ou plusieurs organismes publics ou privés. Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, vous disposez à tout moment d’un droit d’accès et de rectification des données informatisées vous concernant (loi n° 2004-801 du 6 août 2004 modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées. Vous pouvez également accéder directement ou par l’intermédiaire de votre médecin à l’ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l’article L1111-7 du code de la santé publique.

 

Date de création : 13/08/2013

Visa du rédacteur : S.GAETE

Date d’approbation:

Visa approbateur : J. DELOUMEAUX

Document inspiré par le GIRCI-SOOM

similaire:

Note d’information formulaire de non-opposition iconEtude XXXXX formulaire d'information Version XX du xx/XX/201X

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d'information nor : intb1603017N du 11 février 2016

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information : mise en place des tickets restaurants

Note d’information formulaire de non-opposition iconNote d’information avec les principales caractéristiques et pub ds un jal

Note d’information formulaire de non-opposition iconModele de note d’information des usagers relative au consentement...

Note d’information formulaire de non-opposition iconLe formulaire dc2 est un modèle de déclaration qui peut être utilisé...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com