Relatif à l’avis d’appel public à la concurrence en application du décret n°2014-1144 du 8 octobre 2014





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CAHIER DES CHARGES

relatif à l’avis d’appel public à la concurrence en application du décret n°2014-1144 du 8 octobre 2014
SOMMAIRE

I – Présentation générale

II – Mise en œuvre

III – Description de la population à assurer

IV – Prestations attendues

V – Tarification

VI – Présentation des offres

VII – Suivi de l’exécution des contrats sélectionnés

VIII – Conséquences du non respect par un organisme des engagements pris dans le cadre de la mise en concurrence

  1. PRESENTATION GENERALE


Les dispositions des articles L. 863-1 et suivants du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue de l’article 56 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, modifié par la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, réservent à compter du 1er juillet 2015 le bénéfice de l’aide à la complémentaire santé (ACS) aux contrats sélectionnés à l’issue d’une procédure de mise en concurrence.

L’objectif des pouvoirs publics est de permettre l’accès à une couverture complémentaire de santé de qualité adaptée aux bénéficiaires de l’ACS à un tarif qui, une fois opérée la déduction prévue à l’article L. 863-2 du code de la sécurité sociale, limite le coût restant à charge sur l’achat du contrat.

Dans ce cadre, le décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif à la sélection des contrats d’assurance complémentaire de santé susceptibles de bénéficier du crédit d’impôt mentionné à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale définit la procédure de mise en concurrence.

Le présent cahier des charges précise les caractéristiques de l’offre souhaitée.

  1. MISE EN OEUVRE

La sélection résultant de la procédure de mise en concurrence des contrats d’assurance complémentaire de santé prend effet au 1er juillet 2015.

Ainsi, à compter de cette date, seule la souscription de l’un des contrats sélectionnés permettra de bénéficier de l’aide ACS.

Les contrats en cours au 1er juillet 2015 continuent à ouvrir droit à la déduction ACS jusqu’à leur échéance.

La liste des contrats sélectionnés à l’issue de la procédure de mise en concurrence est publiée au Journal Officiel de la République Française par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et remise par les caisses d'assurance maladie aux bénéficiaires de l'ACS au moment de la remise de leur attestation de droit ou « attestation-chèque » (lors de la première délivrance et à chaque renouvellement). Afin de garantir la lisibilité de l’information pour les bénéficiaires de l’ACS, le détail de chacune des offres sélectionnées est consultable en ligne sur le site du Fonds CMU et des organismes d’assurance maladie obligatoire, notamment celui de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et du Régime social des indépendants.

  1. DESCRIPTION DE LA POPULATION A ASSURER

Selon les estimations de la DREES, en 2013, la population cible de l’ACS se situerait dans une fourchette allant de 2,7 à 3,9 millions de personnes en métropole.

A fin juin 2014 et sur 12 mois glissants, le nombre de bénéficiaires d’une attestation ACS s’est établi à 1 173 000 environ tous régimes confondus.

Au premier semestre 2014, la population bénéficiaire d’attestations ACS se composait :

  • pour 24,4 % de personnes de moins de 16 ans ;

  • pour 37,9% de personnes de 16 à 49 ans ;

  • pour 12,8 % de personnes de 50 à 59 ans ;

  • pour 24,9% de personnes de 60 ans ou plus.

Le nombre de personnes ayant effectivement utilisé leur attestation auprès d’un organisme complémentaire s’établit en moyenne à 80 %.

Le délai moyen constaté entre la remise de l’attestation et son utilisation auprès d’un organisme complémentaire est de 37 jours en 2012.

La durée moyenne des bénéficiaires dans le dispositif ACS était de 2 ans et le taux de renouvellement des droits ACS de l’ordre de 50 %.

Des informations complémentaires sont disponibles sur le site du fonds CMU : www.cmu.fr/mise_en_concurrence_acs.php



  1. PRESTATIONS ATTENDUES


IV.1. Niveau de prestations attendu des contrats d’assurance complémentaire de santé
Les candidatures doivent porter sur une offre couvrant les trois contrats (A, B et C) dont les garanties sont définies à l’article R. 863-11 du code de la sécurité sociale et sont rappelées à l’annexe 1.
Pour chacun de ces contrats, les organismes candidats doivent au minimum prévoir la couverture des frais de santé tels que définis à ce même article.

Les organismes doivent décrire dans le cadre de leur candidature tout éventuel niveau de garanties supérieur à celui fixé à l’annexe 1 ou toute garantie portant sur des postes de soins non visés par cette même annexe. Ces éléments ne seront toutefois pas pris en compte dans l’évaluation.
Les offres proposées ne peuvent pas prévoir :

- de garantie supplémentaire soumise à souscription optionnelle ;

- de contrainte à l’adhésion ou à la souscription, notamment en termes de limites d’âge ;

- de remboursement de cotisations ou de primes en cas de non consommation au cours de l'année ;

- d'offre promotionnelle proposant des périodes de couverture gratuite sans cotisations ou primes ;

- de report de remboursement des prestations d'une année sur l'autre en cas de non-consommation ;

- de délai de carence pour le bénéfice de tout ou partie des garanties ;

- de franchise de remboursement.

IV.2. Services attendus et obligations des organismes proposant les contrats sélectionnés
IV.2.1. La dispense d’avance de frais (tiers payant) pour certains frais couverts par les contrats sélectionnés

Les organismes d’assurance maladie complémentaire s’engagent à accepter la dispense d’avance de frais à hauteur des garanties prévues par les contrats sélectionnés pour les soins de ville.
Pour ce faire, les organismes d’assurance maladie complémentaire doivent, pour l’ensemble des soins de ville à l’exception des frais d’optique et d’audioprothèse, accepter la procédure de tiers payant coordonné par l’assurance maladie obligatoire selon les modalités techniques et financières de tiers payant prévues pour la pratique de la dispense d’avance de frais applicable aux bénéficiaires de la CMU-c1, conformément à la procédure prévue au a du III de l’article D. 861-3 du code de la sécurité sociale dite « procédure A », sous réserve des adaptations prévues ci-dessous.
Sur le plan technique, ils doivent être en capacité de fonctionner en échanges « Noémie Organismes Complémentaires » avec les caisses d’assurance maladie obligatoire et s’engager à réceptionner et à traiter tous les mouvements envoyés par les caisses d’assurance maladie obligatoire (rejets, signalements, acquittements).
Chaque organisme complémentaire s’engage à utiliser son propre identifiant et, dans le cas où un concentrateur technique agit par délégation pour son compte, ce dernier doit également utiliser l’identifiant propre à l’organisme complémentaire, l’utilisation du « code unique » du concentrateur étant proscrite.
Les organismes complémentaires doivent s’engager à transmettre à l’assurance maladie obligatoire, via les fichiers de type « enregistrements adhérents » (référence 408), dans un délai de 48 heures, chaque nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation par un bénéficiaire de l’ACS d’un contrat sélectionné. A cette fin, les dates de début et de fin du contrat devront être renseignées, ainsi que le type de contrat souscrit, correspondant aux contrats A, B ou C.
L’organisme complémentaire s’engage à ne délivrer l’attestation (ou carte) de droits complémentaires qu’à réception du « flux d’acquittement » transmis par l’assurance maladie obligatoire.
Sur le plan financier, les montants avancés par l’assurance maladie obligatoire auprès des professionnels de santé pour le compte des organismes complémentaires donnent lieu à une facturation selon une périodicité au maximum mensuelle. Les organismes complémentaires s’engagent à rembourser aux caisses d’assurance maladie obligatoire les montants avancés dans un délai de 5 jours calendaires à compter de la date de la facturation par l’assurance maladie obligatoire.
Par dérogation aux dispositions de l’article D. 861-6 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 26 mai 2000 pris pour son application, le montant des frais de gestion du tiers payant est, pour les seuls bénéficiaires des contrats sélectionnés à l’issue de la présente procédure, fixé à 0,15 euro hors taxe par décompte en cas d'échanges électroniques.

IV.2.3. La possibilité de résilier le contrat en cas de radiation de l’offre sélectionnée
Les contrats doivent comporter une clause de résiliation anticipée en cas de radiation de l’offre de la liste sélectionnée (cf. VIII). Dans ce cas, l’organisme informe l’assuré dans les délais prévus à l’article R. 863-15 du code de la sécurité sociale de cette radiation. La résiliation s’effectuera à la demande de l’assuré et l’organisme devra rembourser à ce dernier le montant des cotisations perçues correspondant à la période courant de la date de résiliation à la date initiale d’échéance du contrat.


  1. Tarification


Les tarifs s’entendent toutes taxes comprises et doivent donc apparaître comme tels dans les contrats eux-mêmes ainsi que sur les supports de communication dont ils feront l’objet.

Les tarifs sur la base desquels le contrat a été sélectionné doivent être maintenus pendant la période des trois ans sous réserve de la possibilité de revalorisation annuelle prévue ci-dessous.

En cas de revalorisation des cotisations ou primes, les organismes doivent limiter celle-ci à l’évolution annuelle de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie fixée par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année antérieure. Cette revalorisation s’applique aux tarifs hors taxes des contrats.

Les variations de tarifs en fonction de la zone géographique de résidence sont interdites. Toutefois, pour les assurés relevant du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, la tarification du contrat doit prendre en compte la couverture garantie par ce régime.

A titre dérogatoire, des demandes ponctuelles de la part des organismes complémentaires relatives à des variations tarifaires dans des proportions plus importantes que celles susmentionnées, notamment dès lors que des changements à caractère significatif sont intervenus (aggravation de la sinistralité, évolution démographique et modification de la réglementation) pourront être examinées.

  1. PRESENTATION DES OFFRES


Liste des pièces à fournir :


  • décision d’agrément de l’ACPR pour chaque organisme portant tout ou partie du risque

  • document de présentation de l’organisme (incluant, le cas échéant, le protocole de gestion du réseau) ;

  • rapport de présentation générale de l’offre ;

  • annexe 2 « bordereau de présentation des offres » ;

  • annexe 3 « bordereau tarifaire » ;

  • les contrats proposés (police d’assurance, bulletin d’adhésion, etc. et les grilles tarifaires, y compris, pour l’Alsace Moselle).


Les annexes intitulées « bordereau de présentation des offres » (annexe 2) et « bordereau tarifaire » (annexe 3) devront être intégralement complétées par les candidats et retournées, pour l’envoi électronique, sous format Excel. Les organismes candidats joignent à leur candidature l’ensemble des pièces permettant de justifier les éléments indiqués.
Présentation des garanties




Les garanties prévues par les contrats proposés par les organismes candidats doivent être exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) pour l’ensemble des postes de soins, à l’exception des garanties d’optique médicale pour les contrats B et C et de la garantie d’audioprothèse pour le contrat C qui doivent être exprimées en euros.

Ces garanties doivent être reportées dans le tableau figurant dans le « bordereau de présentation des offres » (annexe 2).

Présentation des tarifs
Les tarifs hors taxes et toutes taxes comprises doivent être reportés dans le tableau figurant dans le bordereau tarifaire (annexe 3).

  1. SUIVI DE L’EXECUTION DES CONTRATS SELECTIONNES



Les organismes dont l’offre est sélectionnée sont tenus de transmettre annuellement au point de contact, au plus tard le 30 juin de l’année N+1, sous format Excel, l’ensemble des éléments suivants relatifs à l’année civile N écoulée :


  • comptes de résultats comptables et de survenance ;

  • équilibre technique du régime par zone géographique (métropole, Outre mer, Alsace Moselle)

  • comptes de résultats prévisionnels par contrats en y définissant les hypothèses de projections ;

  • le cas échéant, l’actualisation des grilles tarifaires mentionnées au point V du présent cahier des charges ;

  • statistiques sur les consommations de soins par contrat et par poste de soins ;

  • statistiques sur les adhérents (répartition pour chaque contrat du nombre d’assurés par tranche d’âge (moins de 16 ans/ 16 à 49 ans / 50 à 59 ans / 60 ans et plus), situation de famille prenant en compte le nombre d’enfants ayants droit).


Afin de communiquer ces informations, les organismes sélectionnés complètent l’annexe intitulée « bordereau de suivi statistique » (annexe 4).



  1. CONSEQUENCES DU NON RESPECT PAR UN ORGANISME DES ENGAGEMENTS PRIS DANS LE CADRE DE LA MISE EN CONCURRENCE



S’il est constaté qu’un organisme ne respecte pas les engagements pris dans le cadre de sa candidature, il est mis un terme à la sélection des contrats proposés par cet organisme conformément aux dispositions du R. 863-15 du code de la sécurité sociale.

1 Ces modalités sont régies par les dispositions des articles D. 861-3 et D. 861-6 du code la sécurité sociale et l’arrêté du 26 mai 2000 pris en application de l’article D. 861-6 du code de la sécurité sociale,

Cahier des charges relatif à l’avis d’appel public à la concurrence

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