A adresser avant le vendredi 25 septembre 2015





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LA SANTÉ DES TERRITORIAUX,

C’EST CELLE

DES COLLECTIVITÉS.

MNT

DIRECTION DE LA COMMUNICATION ET DES AFFAIRES PUBLIQUES

PRIX SANTÉ AU TRAVAIL DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE

7 RUE BERGÈRE - 75009 PARIS

DOSSIER

DE CANDIDATURE

PREMIÈRE ÉDITION 2011

A ADRESSER AVANT LE VENDREDI 25 SEPTEMBRE 2015

COLLECTIVITÉ CANDIDATE

Nom de la collectivité :

Adresse :

Ville :

Code Postal :
PERSONNE RÉFÉRENTE

Nom :

Prénom :

Titre ou fonction :

Courriel :

Fax :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Par la signature du présent dossier de candidature :

- je reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement de la 5è édition du Prix Santé au travail de la Fonction publique territoriale 2015,

- je certifie que les informations et documents transmis sont vrais et exacts,

- j’autorise l’organisateur à utiliser son nom, son image à l’occasion d’évènements organisés autour du prix santé au travail, d’articles et interviews,

- je cède à l’organisateur, à titre gracieux et pour une durée de 12 mois à compter de la cérémonie de proclamation des collectivités primées,  les droits de reproduction, traduction, adaptation, représentation, incorporation ou d’intégration du projet sur tout supports (Papier, électronique, radio, TV, affiches…). Cela permettra notamment à l’organisateur de présenter le projet, les résultats du prix, sous forme d’articles, d’affiches, sur ses sites Internet et ses magazines. De même, les collectivités obtiendront de leurs représentants, qu’ils soient salariés ou élus, une autorisation au profit de l’organisateur pour l’utilisation de leur image sur les supports papiers, électroniques, radios, TV, affiches pour promouvoir le prix santé au travail,  pour une durée de 12 mois à compter de la cérémonie de proclamation des collectivités primées.

Date


Signature et cachet de la collectivité

Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée dite loi informatique et libertés, les personnes concernées bénéficient d’un droit d’accès, d’opposition, de rectification, de suppression des informations les concernant, en adressant leur demande par courrier accompagné d’un justificatif d’identité à Mutuelle Nationale Territoriale– Direction Communication Marketing – « Prix Santé au travail de la Fonction publique territoriale »- 7 rue Bergère75311 Paris Cedex 09.
LES EFFECTIFS DE LA COLLECTIVITE :
Nombre d’habitants :

Nombre total d’agents :

Nombre d’agents titulaires :

Nombre d’agents non-titulaires :

TITRE DU PROJET


THÈME D’INTERVENTION DANS LEQUEL S’INSCRIT VOTRE PROJET

CIBLE

Vous préciserez quels sont les agents ciblés. (Il peut s’agir de tous les agents, d’un métier en particulier, d’un service, d’un site…)

RÉSUMÉ DU PROJET (2000 signes maximum espaces compris)

LES OBJECTIFS DU PROJET

À partir du constat, quels sont les objectifs de l’action que vous avez identifiés :
Objectif 1

Objectif 2

Objectif 3

Objectif 4

Objectif 5

ELABORATION ET MISE EN OEUVRE DE L’ACTION

  • Précisez par quels processus l’action a été élaborée, quelle méthodologie a été retenue puis mise en œuvre et avec quels acteurs internes et/ou externes :



  • Actions et mises en œuvre pour atteindre l’objectif :




  1.  

  2.  

  3.  

  4.  

  5.  


DURÉE ET CONTENU DE L’ACTION

Calendrier de l’action en précisant la date de début et la date de fin :

S’agit-il d’une première intervention sur le thème au sein de la collectivité ?

BILAN DE L’ACTION

Les objectifs fixés ont-ils été atteints ?

Pour chacun des objectifs définis plus haut, vous préciserez s’ils ont été totalement, partiellement ou pas du tout atteints en détaillant pour chacun d’eux les résultats observés.

(indicateurs, baisse du taux d’absentéisme, taux de satisfaction…)
Objectif 1

Objectif 2

Objectif 3

Objectif 4

Objectif 5


Bilan général de l’action

Précisez si l’action est concluante, si vous la renouvellerez prochainement et quelles sont les évolutions que vous pourriez y apporter ?


IMPORTANT

Pour illustrer votre action, vous pouvez joindre tous les supports (documents ou supports écrits, vidéo, photographies, lien internet…) que vous avez réalisés. :

Dans ce cas, merci de recenser ci-dessous les pièces jointes à votre dossier en les numérotant :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS


Présentation de la collectivité
Présenter l’activité, les services :
Organigramme de la collectivité :


Moyens « hygiène et sécurité » ou « Santé sécurité » existants :

La collectivité dispose –t-elle d’un service santé et sécurité au travail ?

Oui Non
Si oui, à quel service est-il rattaché, quelles sont ses domaines d’intervention et ses moyens ? (Assistants ou conseillers de prévention, ACFI, Médecin de prévention, ingénieur Hygiène et sécurité...)

Oui Non


La collectivité ne dispose pas d’un service de santé mais fait appel au service du centre départemental de gestion :

Oui Non







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