Introduction à l’imagerie radiologique





télécharger 46.19 Kb.
titreIntroduction à l’imagerie radiologique
date de publication31.10.2017
taille46.19 Kb.
typeDocumentos
d.20-bal.com > loi > Documentos
Introduction à l’imagerie radiologique

Pr Alain Coussement

Il s’agit là du premier cours de radiologie qu’on aurait dû avoir cette année. Il s’agit d’une introduction à la radiologie. Le cours a des allures d’exposé philosophique.

Diapo 1. Pourquoi est-ce que la radiologie à remplacer la saignée ?

Pendant longtemps, ça a été le cas. La saignée était psychologiquement utile car les médecins de l’époque avaient peu de moyens et le simple fait de faire quelque chose est un traitement en soi. Au début de la radiologie, beaucoup de radios étaient demandées inutilement mais cela permettait aux médecins de prendre plus de temps pour réfléchir, de rassurer le patient… En ce sens, la radiologie remplace donc la saignée.

Cependant, même une radio « inutile » permettra d’exclure certains diagnostics, c’est le cas d’une radio normale, par exemple.

Diapo 2. La radio est la méthode la plus invasive. Pour rappel, la radio regroupe la radio conventionnelle et le scanner ; c’est le scanner qui irradie le plus. On ne fait pas de psychoscanner comme on faisait de la psychoradiologie avant.

L’échographie a l’avantage d’être totalement inoffensive car il n’y a pas d’effet secondaire. Le plus gros défaut de l’échographie est de consommer le temps du médecin et donc de couter cher. Mais si on écarte cette notion de prix, l’échographie est une très bonne méthode d’investigation car elle donne au malade l’impression qu’on s’occupe de lui et permet même de faire des diagnostiques.

L’IRM est aussi une méthode relativement inoffensive. Nous n’avons pas encore réussi à mettre en évidence de réels effets délétères sauf lors d’injection de produits de contraste.

Diapo 4. La radiologie passe par quatre étapes : voir, décrire, interpréter et chercher le piège.

1. Voir, à notre niveau dès qu’on a une radio sous la main il faut la regarder. En effet, si on ne voit pas la lésion, on ne pourra jamais faire de diagnostic !

2. Décrire, évaluer en termes de densité, de forme, de taille, de contours (réguliers/irréguliers, petits/grands), de rapport avec les autres entités.

3. Interpréter, c’est l’étape la moins importante. Tout le monde dit ce qui compte dans la radiologie c’est l’interprétation mais l’interprétation va être nulle si la personne n’a pas vu ou si elle a mal décrit. En effet, on ne peut pas interpréter quelque chose qu’on n’a pas vu ou qui n’a pas correctement été décrit.

4. Rechercher le piège, faire un retour sur ce qu’on a interprété, il faut toujours se remettre en question ! C’est une étape de diagnostic différentiel.

Diapos 5,6,7. Rappels historiques. Roentgen a découvert les RX en 1895. Dans les 3-4 mois qui ont suivi, ça a été l’explosion de la radiologie suivie de de décennies de calme plat. Il y a 20 ans, la radiologie s’est alors considérablement développée grâce à l’arrivée de nouvelles méthodes de diagnostic qui sont successivement l’échographie, le scanner et l’IRM.

Diapo 8. Avec le scanner, on peut avoir tous les niveaux de gris, on peut régler les fenêtres, régler les contrastes …

Alors que la radiologie conventionnelle c’est plus frustre, il n’y a que 4 types d’absorption :

  • Aérique

  • Graisseuse

  • Aqueuse

  • Calcique (prothèse métallique, os).

Diapos 9-10. Radio de la main d’un enfant de 4 ans.

On se rend compte que le bébé a beaucoup plus de gras que de muscles. Si on rapporte cette même densité de graisse chez un adulte on aurait quelqu’un de 120 kg.

Diapos 11-12. Cette expérience décrit le signe de la silhouette, loi la plus importante de la radiologie.

La capote (doigtier) représente l’aorte.

On voit les bords de la capote car ils sont silhouettés par l’air. Quand on met de l’eau dans le bac, le contraste disparait et l’aorte n’est plus silhouettée.

Le cœur est visible dans le poumon car il est silhouetté par les poumons. Si on ne le voit plus, c’est qu’il se passe quelque chose, on parle de signe négatif.

Diapos 13-14. On voit très bien, et à tous les étages l’air et l’os, mais quel est le liquide qu’on a versé dans le cristalloir en B et en C ?

* En C, on voit correctement le tube avec l’huile, on a donc mis de l’eau dans le cristalloir (signe de la silhouette)

* En B, on voit correctement le tube contenant de l’eau, on a donc versé de l’huile dans le cristalloir.

Beaucoup de diagnostics sont basés sur ces 4 différentes densités.

Diapos 15-16. Avec une radiographie standard du crâne, on ne voit rien car tout est aqueux. Pour y remédier, avant on faisait la pneumoencéphalographie. Il s’agit d’un examen barbare, douloureux qui consistait à injecter de l’air dans les ventricules latéraux et qui permettait de faire le diagnostic de tumeurs, de dilatation aigue.

Diapos 17-18. Le scanner amène une nette amélioration. On voit bien la substance grise, la substance blanche et les ventricules latéraux. L’IRM fait encore un bon en avant et devient la première méthode d’exploration.

Diapos 19-20. Trois éprouvettes radiographiées de haut en bas, elles apparaissent donc comme des petits ronds.

On pourrait penser que :

  • a = os

  • b = eau

  • c = graisse

Mais non, c’est le contraire ! Il n’y a pas que la densité de la structure qui intervienne mais aussi son épaisseur donc ici l’échantillon a correspond à l’eau car il est beaucoup plus épais que l’échantillon d’os.

Exemple pratique : quand on interprète une radio du thorax, il faut se souvenir qu’il y a des parties molles (muscles, graisse) qui sont devant et derrière et qui se superposent à l’image. Si le patient est maigre, la densité des parties molles va être extrêmement faible et elles ne vont quasiment pas intervenir dans la formation de l’image alors que chez un patient qui a trois centimètres de graisse devant et trois centimètres de graisse derrière, ça fait six centimètres qui se rajoutent à l’air des poumons, et ça change complètement l’aspect des poumons et donc l’interprétation.

Diapos 21-22. Quel est ce tuyau qui parcourt les parties molles ? Est-ce une artère ou une veine ? Il faut savoir que les artères sont profondes et circulent dans les muscles alors que les veines sont superficielles. Ici ce tuyau est visible car il est silhouetté par de la graisse donc il est superficiel et on peut donc dire que c’est une veine.

Diapo 23. Il s’agit d’une radio pulmonaire normale. On va essayer de retrouver nos 4 densités :

  • L’os, au niveau du rachis. On ne voit correctement que les trois premières vertèbres ce qui n’empêche pas de suivre les suivantes. On voit aussi les côtes qu’il faut apprendre à compter, un morceau d’omoplate. Normalement quand on fait une radiographie du poumon, on doit se débarrasser des omoplates pour qu’elles ne se superposent pas au grill costal. On dit donc au malade de projeter ses épaules au maximum vers l’avant de façon à ce que ses omoplates soient effacées.

  • L’air est à l’extérieur et au niveau des poumons. Au niveau des poumons, en plus de l’air, on voit des structures qui correspondent à des vaisseaux et c’est même la seule chose, avec les bronches centrales, qu’on voit dans les poumons. En effet, on ne peut pas voir les bronches périphériques (paroi de moins d’un millimètre) car elles contiennent de l’air et elles sont entourées par de l’air (signe de la silhouette).

  • La densité hydrique au niveau des organes mous, des veines et des artères pulmonaires

  • La graisse

Remarques :

  • Si on compare la position des apophyses épineuse (éléments les plus postérieurs) avec la position des extrémités internes de clavicules (éléments les plus antérieurs), on peut tout de suite savoir si la radio est de face ou légèrement de profil, etc., ce qui est fondamental pour l’interprétation parce que la projection des structures varie énormément quand la radio est légèrement oblique.

  • L’interstitium pulmonaire normal n’est jamais visible sur une radio

  • Les opacités parallèles qu’on voit correspondent à de l’élastoplaste. Il s’agit en fait d’une radio de contrôle après ponction du foie pour vérifier qu’on ait pas perforé la plèvre et donc provoqué un pneumothorax.

Diapos 25-26-27.

  • a = préservatif remplit d’eau ressemblant à l’aorte et ballon remplit d’eau ressemblant au cœur.

  • b = on les met l’un derrière l’autre et on les voit tous les deux car l’aorte comme le cœur continuent à être silhouettés par de l’air. Cependant on n’est pas capable de dire quelle structure est devant et quelle structure est derrière.

  • c = ici on a mis de l’eau dans la boite qui contient le cœur car l’aorte continue à être silhouettée

  • d = ici on a mis de l’eau dans la boite qui contient l’aorte car le cœur continue à être silhouetté.

Diapos 28-29-30. Interprétation des différentes densités :

  • Densité calcique au niveau de l’os, d’une prothèse du col du fémur, d’un gros calcul qui se trouve dans la vessie.

  • Densité aérique au niveau intra-colique.

  • Densité aqueuse au niveau de la vessie

Pour mieux voir les densités on va lui injecter un produit de contraste qui va introduire dans l’organisme une tonalité de type calcique. Ce produit de contraste a masqué le calcul au niveau de la vessie mais on continue à voir les 2 petites opacités, elles sont donc extravésicales et correspondent en fait des phlébolithes (petites veines calcifiées)

Diapos 31-32-33. Exercice sur le signe de la silhouette. Ceci est un thorax d’enfant parce qu’on voit du cartilage de conjugaison au niveau des épaules et il a la morphologie d’un thorax d’enfant pris en antéro-postérieur.

  • Voir : il y a une opacité en bas et au niveau du poumon droit. Une opacité correspond à quelque chose de blanc et une hyperclarté correspond à quelque chose de noir.

  • Décrire : cette opacité occupe la moitié inférieure du poumon droit, elle est homogène, elle est de relativement grande taille, elle est limitée en haut par la petite scissure et elle efface le bord du cœur droit du cœur. Comme le cœur est en avant au niveau du thorax, cette opacité, qui ressemble à un foyer pulmonaire, se trouve en avant. Elle est donc localisée au niveau du lobe moyen du poumon droit car c’est lui qui se trouve en avant. Cette radio de face permet donc de dire que l’enfant a une pneumonie de lobe moyen du poumon droit. On réalise une radio de profil de manière à vérifier ce diagnostic.

Diapo 34.

  • Voir : même chose que tout à l’heure. Il y a une opacité, peut-être un peu moins importante, de la base du poumon droit.

  • Décrire : cette opacité est relativement homogène, on devine une limite supérieure mais la limite extérieure est complètement floue. De plus, cette opacité respecte la limite du cœur, elle se trouve donc forcément en arrière de celui-ci, ce qui est confirmé par la radio de profil.

Il s’agit donc d’une pneumopathie postérieure. Elle occupe donc le lobe inférieur.

Diapos 35-36. Ce qui nous intéresse se trouve dans le cadre de la projection de la silhouette cardiaque. Cet enfant est-il atteint d’une pneumopathie à gauche, ou pas ? Le bord du cœur est parfaitement visible, la transparence pulmonaire est normale, la coupole diaphragmatique est bien vue. La seule chose qui nous chiffonne ici est le fait qu’on ne voit pas l’aorte en avant du cœur, elle est effacée alors qu’elle devrait être visible. Si l’aorte est effacée, c’est qu’il se passe quelque chose.

Cet enfant avait bien une pneumopathie du lobe inférieur gauche.

Diapos 37-38-39. Cet enfant avait une pneumopathie de la base droite suspectée grâce à un manque de netteté de la coupole diaphragmatique droite silhouettée par de l’air. Cet effacement de la coupole nous permet de dire qu’il y a un processus pathologique en cours.

Diapos 40-41. Expérience avec une feuille papier d’argent pliée.

  • a : vue de profil de la feuille de papier d’argent pliée dans un bloc de paraffine. Sur cette radio de profil, on voit très bien la feuille de papier d’argent.

  • b : sur une radio de face la seule partie qui reste visible est la zone pliée.

Ceci est expliqué par le fait qu’en radiologie, pour qu’une structure soit visible, il faut qu’elle soit tangente aux rayons X. Le bord du cœur est visible en radio car il offre une tangence suffisante. Sur une radiographie pulmonaire de femme, parfois on voit très bien le bord inférieur des seins et parfois on ne le voit absolument pas. En fait ça dépend du degré d’écrasement des seins. S’ils sont peu écrasés, on voit leur bord inférieur, s’ils sont très écrasés ou s’ils sont tous petits, on ne voit pas leur bord inférieur. Cette loi des tangentes est donc très importante pour la formation de l’image.

Diapos 42-43-44-45. Application de la loi des tangentes. Les scissures sont importantes car ce sont des repères anatomiques fondamentaux. Voir une scissure à sa place veut dire que les lobes pulmonaires occupent les bons volumes, qu’ils sont ni distendus, ni rétractés.

Diapos 46-47. Expérience avec les boules de pain de mie.

  • a est une boule de pain de mie pur

  • b est une boule de pain de mie roulée dans la craie, parce que quand on a roulé cette mie de pain dans la craie, la craie s’est agglutinée à la surface et la ou elle donne une tangente suffisante, elle donne une image de ce qui est à la surface

  • c est une boule de pain de mie malaxée dans la craie, car on voie des morceaux de craie à l’intérieur de la boule de pain de mie, mais plus du tout à la surface.

Ceci a une application immédiate dans l’organisme. Prenez un vaisseau par exemple, c’est creux à l’intérieur et quand il vieillit, il se calcifie et les calcifications vont être visibles. Donc quand on voit des calcifications en périphérie, ça ne peut correspondre qu’à un vaisseau. Les calcifications internes, elles se retrouvent au niveau des ganglions.

Ces principes de formation de l’image nous permettent de faire le diagnostic.

Diapos 49-50. Observation des poires radiographiées. La poire 1 à une densité aérique, c’est donc une poire fictive, une poire en plastique. La poire 2, elle, a une densité aqueuse, c’est une vraie poire.

Diapos 51-52. Quel œuf mangez-vous ?

  • a est le véritable œuf

  • b, c’est un œuf creux

  • c est un œuf dur, il n’y a pas la coquille

  • d n’est pas un œuf, c’est une pièce de métal radiographiée en oblique

  • e est un œuf en bois

Diapos 53-54. La carte en bas à droite est constituée par la superposition de combien de cartes ? Uniquement 2 ! Elle correspond à la superposition d’un pic et d’un cœur. C’est le croisement du pic et du cœur qui forme le carreau. Ce carreau n’existe pas, il est simplement dû à la superposition du pic et du cœur.

Diapos 55-56. La superposition des grappes de raisins est intéressante car elle nous permet de dire que chacun de ces raisins est isolé des autres et est parfaitement silhouetté par de l’air puisqu’on voit les parois.

Diapo 57. Cette image correspond à du gruyère.

Diapo 59. Il s’agit de deux chevaux qui regardent dans des directions opposées.

Diapos 61-62-63. Cette radio correspond exactement à l’histoire des cheveux. On est persuadé qu’il y a une fracture mais tout ce qu’on trouve c’est une structure ovalaire. Alors là il y a une règle fondamentale en traumatologie, il ne faut jamais accepter de faire une seule incidence. Il faut toujours deux incidences perpendiculaires l’une par rapport à l’autre. Et si on fait l’incidence perpendiculaire, on voit une belle fracture déplacée de l’humérus.

Diapos 64-65. C’est une radio de thorax de profile. Le clinicien se demandait s’il pouvait s’agir d’une pneumopathie du lobe moyen. Quand on a une image comme ça qui peut être une image construite par des superpositions, il faut la décomposer. En la décomposant, on se rend compte que la limite supérieure de la formation suspecte est en continuité avec le diaphragme, qu’en dessous on a la ligne du foie, que l’autre côté on a le diaphragme gauche et le cœur  loi de sommation des images. Ici le foie et le cœur se superposent pour former un faux foyer pulmonaire. Il s’agit en fait d’une radiographie normale.

Diapos 71-72. Il s’agit d’une pathologie très rare. Si on ne l’a jamais vu, on ne fera jamais le diagnostic mais si on ne sait pas qu’elle existe on ne fera pas le diagnostic non plus.

Diapo 79. Il ne faut pas s’arrêter à l’aspect extérieur des choses, il faut aller plus loin. La structure indiquée par la flèche ressemble à une métastase mais ça n’est pas une métastase, c’est un molluscum pendulum (petite tumeur graisseuse qui se trouve sur la peau du patient). Certains patients en ont un seul et d’autres en ont pleins (diapo 81).

Diapos 83-84. On a l’habitude de voir les choses sous une certaine incidence et quand on les voit sous une autre incidence on ne les reconnait pas. En radiologie, il faut apprendre à reconnaitre les différentes formations sous toutes les incidences.

En radiologie il faut réussir à rétablir dans notre esprit la troisième dimension qui est inexistante.

Diapo 86 à 90. Cet enfant présente un abdomen très volumineux et on demande donc une radio pour voir ce qu’il se passe. Comme l’état de l’enfant n’était pas très bon, on lui fait un radio couchée. Le radiologiste voit une énorme bulle d’air qui silhouette des choses, il dit donc au clinicien que l’enfant a un pneumopéritoine. Mais le clinicien ne le reconnait pas. En effet, dans l’esprit du clinicien un pneumopéritoine, c’est un niveau avec du liquide en dessous et de l’air au-dessus. Mais quand on couche l’enfant, le niveau liquide disparait et l’air s’équilibre partout.

Diapos 91-92-93. A priori, ce qu’on voit, ce sont des anses digestives (ou colon) dilatées. Mais il y a une chose en plus. C’est qu’on voit la paroi des anses digestives des deux côtés. Le fait de voir les deux parois nous permet de dire qu’il y a de l’air dans la cavité péritonéale, donc il y a un pneumopéritoine, donc il a perforé un organe creux. Dans ce cas il s’agissait d’un diverticule.

Diapo 94. Piège du bikini. Sur une radiographie on va toujours être tenté de regarder la chose la plus évidente et la chose qui nous intéresse le plus.

Diapo 97-98-99. La chose qu’on voit en premier est que le cœur est à droite. On n’aura même pas vu que l’enfant n’a pas de bras.

Diapos 100-101-102. On s’intéresse à l’épaule de cette dame qui a fait une chute de bicyclette et on fait donc des radios de l’épaule.

Les flèches montrent une fine ligne qui correspond à la plèvre et en dehors de cette ligne on ne trouve plus rien. En fait, cette femme qui était tombée de vélo n’avait pas qu’un traumatisme de l’épaule. Elle s’était aussi cassée une côte et elle avait fait un pneumothorax. C’est pour ça qu’elle était essoufflée.

Diapo 112. Le meilleur moyen pour interpréter une radio est de partir de la périphérie d’aller vers le centre en faisant une spirale.

  • Premier tour de spirale : je regarde les parties molles extra-thoraciques, les épaules, les creux sus-claviculaires, la graisse, tout ce qu’il y a dans l’abdomen (la poche à air gastrique, le colon, le foie)

  • Deuxième tour de spirale : je regarde le grill costal, les côtes proprement dites, là où elles tournent ; comme ça si j’ai une côte cassée je ne passerai pas à côté, les coupoles diaphragmatiques. Au cours de ce deuxième tour, on s’aperçoit que la patiente n’a pas de clavicules !

  • Troisième tour de spirale : je regarde la transparence des champs pulmonaires et je la regarde de façon comparative et symétrique. C’est le temps le plus important.

  • Quatrième tour de spirale : je regarde le contour du médiastin, c’est-à-dire les bords droits et gauches du cœur, la veine cave supérieure, la crosse de l’aorte

  • Cinquième tour de spirale : je regarde ce qu’il y a à l’intérieur du médiastin, c’est-à-dire le cœur, ce qui peut se projeter derrière

Diapo 116 à 122.

  • Premier tour de spirale : je regarde le cadre et je tombe sur une première anomalie ; cet enfant n’a pas de pubis. Il souffre en fait d’une malformation congénitale qu’est l’extrophie vesicale.

  • Deuxième tour de spirale : je regarde le colon, sa poche à air gastrique, son foie, sa rate. Je vois aussi de l’air à l’endroit de la projection du rein droit ou de la vésicule  anormal.

Le cours est fini. Mais le prof nous a fait un petit bonus avec une description de radio du poumon normale. Cependant, il n’a pas voulu nous donné ces dernières diapos car à son sens, elles étaient bien trop brouillons, il nous a explicitement dit de ne pas mettre la fin sur la ronéo. Puis, surtout cela sera repris par d’autres profs plus tard dans l’année. Bon boulot à vous !

similaire:

Introduction à l’imagerie radiologique iconAssociation Imagerie Médicale (aim) Pour la Prévention, Détection,...

Introduction à l’imagerie radiologique iconLa recherche a récemment permis de nombreuses avancées dans la compréhension...

Introduction à l’imagerie radiologique iconIntroduction (ou insérer dans les chapitres géogr et rédiger une introduction commune)

Introduction à l’imagerie radiologique icon1. Présentez, brièvement, les objectifs recherchés par une entreprise...

Introduction à l’imagerie radiologique iconDiscours de Washington 50 ans/Cinéma
«aura bien du mal à se défaire», écrit Régis Dubois dans son Dictionnaire du cinéma afro-américain. Dans l’imagerie de l’époque,...

Introduction à l’imagerie radiologique icon[1]Introduction

Introduction à l’imagerie radiologique iconI introduction

Introduction à l’imagerie radiologique iconI. Introduction

Introduction à l’imagerie radiologique iconSynthèse Introduction

Introduction à l’imagerie radiologique iconIntroduction generale






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com