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SIAO DU VAUCLUSE

(Version 20 juin 2015)

FICHE D’EVALUATION SOCIALE

Date de la demande :

Transmission par email : siao-84@orange.fr

NOM du demandeur :

ORIGINE DE L’ORIENTATION

Identité du Service et/ou de l’Association :

Nom et Fonction du Prescripteur :
Adresse :
Tel : Email :


Autre référent social connu :


DEMANDE

Chaque dispositif est spécifique, afin de garantir une orientation adaptée à la situation de la personne, merci de vous référer à leur définition. (ne remplir que la demande concernée à partir de la page 6)

HEBERGEMENT 0

LOGEMENT ADAPTE 

(logement accompagné)

ASVDL

(Accompagnement Vers et Dans le Logement)

LOGEMENT

Secteur géographique souhaité (si plusieurs secteurs merci d’indiquer un ordre de priorité) :

MOTIFS DE LA DEMANDE

☐ Absence ou insuffisance de ressources ☐ Séparation

☐ Changement de dispositif ☐ Victime de violence

☐ Sortie de structure sociale /hébergement d’urgence ☐ Fin d’incarcération

☐ Sortie structure de soins ☐ Fin de prise en charge ASE

☐ Expulsion parc public (précisez le stade de la procédure) : ☐ Hébergé par tiers/famille

☐ Expulsion parc privé (précisez le stade de la procédure) : ☐ Sans hébergement / logement

☐ Logement indigne (arrêté d’insalubrité ou d’indécence, démarches en cours…) ☐ Autre

IDENTIFICATION DU / (DES) DEMANDEUR(S)

Homme Seul ☐ Si enfants, nombre :

Femme Seule ☐ Si enfants, nombre :

Couple ☐ Si enfants, nombre :

Famille ☐ Si enfants, nombre :

Avec animaux : Oui ☐ Non ☐ Si oui, précisez :







LE DEMANDEUR

LE CO-DEMANDEUR

Nom






Prénom







Sexe

F ☐ M ☐

F ☐ M ☐

Date et Lieu

de Naissance







Age







Nationalité

F ☐ U.E ☐ Hors U.E ☐

Si nationalité hors U.E :

Nature du titre de séjour :

Durée de validité du titre :

Date de fin :

F ☐ U.E ☐ Hors U.E ☐

Si nationalité hors U.E :

Durée de validité du titre :

Nature du titre de séjour :

Date de fin :

Justificatif d’identité 

Oui ☐ Non ☐ Type :

Oui ☐ Non ☐ Type :

Situation


Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Pacsé(e) ☐

Vie Maritale ☐ Séparé(e) ☐ Divorcé(e) ☐

Veuf /ve ☐

Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Pacsé(e) ☐

Vie Maritale ☐ Séparé(e) ☐ Divorcé(e) ☐

Veuf /ve ☐

Adresse ou domiciliation

Lieu de vie actuel /domiciliation administrative

Si le courrier doit être envoyé à une autre adresse : précisez




Téléphone




Mesure de Protection

Oui ☐ Non ☐ Si oui, précisez le type de mesure :

Mandataire désigné :

Prise en charge au titre de l’ASE

Oui ☐ Non ☐

Si oui jusqu’à :




N° Allocataire

☐ CAF : ☐ MSA :



LES ENFANTS




Nom



Prénom

Sexe

Date de Naissance

Situation (à charge, droit de visite ou d’hébergement, garde alternée)

1







F ☐ M ☐







2







F ☐ M ☐







3







F ☐ M ☐







4







F ☐ M ☐







5







F ☐ M ☐







A naître (date prévue)





SITUATION ADMINISTRATIVE

Avis d’imposition

N-2

N-1


Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Documents attestant de la situation familiale (dépôt de plainte si violence, ordonnance de non-conciliation, jugement de divorce, jugement concernant les enfants…)





SANTE
Possibilité de produire des justificatifs : oui ☐ non ☐
















LE DEMANDEUR

LE CO-DEMANDEUR

Autre personne à charge :

Précisez :

Couverture médicale

Régime (CPAM, MSA…)

Complémentaire santé

Oui ☐ Non ☐

………………………………

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

………………………………

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

…………………………

Oui ☐ Non ☐

Suivi médical en cours

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Si oui préciser :

Service ou Structure










Etat de santé nécessitant un hébergement ou un logement adapté au handicap

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐







SITUATION PROFESSIONNELLE

LE DEMANDEUR

LE CO-DEMANDEUR

EMPLOI ☐

  • CDI ☐

  • CDD/Saisonnier/Interim ☐

Date de début …………………………….

Date de fin ………………………………..

  • Apprenti/Stagiaire ☐

EMPLOI ☐

  • CDI ☐

  • CDD/Saisonnier/Interim ☐

Date de début …………………………….

Date de fin ………………………………..

  • Apprenti/Stagiaire ☐

DEMANDEUR D’EMPLOI ☐
Projet professionnel en cours ☐

DEMANDEUR D’EMPLOI ☐
Projet professionnel en cours ☐

RETRAITE ☐

RETRAITE ☐

SANS ACTIVITE ☐

SANS ACTIVITE ☐

RESSOURCES


LE DEMANDEUR


LE CO-DEMANDEUR

Revenus

Montant

Date de début

Date de fin

Revenus

Montant

Date de début

Date de fin

Salaire










Salaire










Prestations Familiales (Précisez)














Prestations Familiales (Précisez)














Prestations Pôle Emploi (ARE, ASS, ATA,…)










Prestations Pôle Emploi (ARE, ASS, ATA,…)










RSA










RSA










AAH










AAH










Garantie Jeune










Garantie Jeune










Retraite










Retraite










Indemnités journalières










Indemnités journalières










Pension d’invalidité










Pension d’invalidité










Pension alimentaire










Pension alimentaire










Autre (Précisez)










Autre (Précisez)











Justificatifs disponibles : oui ☐ non ☐

Ressources futures envisagées :


ENDETTEMENT





LE DEMANDEUR


LE CO-DEMANDEUR


Crédits



Oui ☐ Non ☐



Oui ☐ Non ☐


Immobilier ☐

Consommation ☐

Prêt CAF ☐

Autre ☐









Dettes



Oui ☐ Non ☐



Oui ☐ Non ☐


Echéances non soldées ☐

Loyers ☐

Assurance ☐

Energie ☐

Trésor Public ☐







Gestion de la dette (plan d’apurement, surendettement, accompagnement budgétaire,…)

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Si Banque de France :

Date du dépôt du dossier

Décision (moratoire, PRP et si plan joindre le détail [échéance mensuelle des différents palliers]









Aides antérieures sollicitées (FSL, Locapass,… date, soldées ou non )








Mesure d’accompagnement (MASP, MAJ…..)


Oui ☐ Non ☐


Oui ☐ Non ☐


Précisez (type d’accompagnement et organisme)









PARCOURS HEBERGEMENT/LOGEMENT

Jamais locataire

Parcours locatif antérieur (nombre d’années, paiement loyer, arriérés non soldés ou remises…..)

Situation relative aux baux antérieurs (bail conjoint, désolidarisation du bail, préavis...)

Motif du départ

Période
















Parcours hébergement antérieur

Motif du départ

Période


















DEMANDE D’HEBERGEMENT

Pour connaître les possibilités d’hébergement et d’accompagnement, vous référer à la notice.


  • Type d’hébergement recherché




Collectif ☐

Diffus ☐


Partagé ☐





  • Accompagnement recherché (veuillez préciser)




Présence des professionnels

(besoin d’une présence continue ou ponctuelle)

Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐

Soutien à la vie quotidienne

(hygiène, alimentation, entretien…)

Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐

Accompagnement social

(démarches diverses, administration, gestion du budget…)

Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐



DEMANDE DE LOGEMENT ADAPTE (Accompagné)

  • Compétences et difficultés motivant la demande de logement adapté :




Besoin de lieu et de temps collectifs ☐

Besoin d’accompagnement :

vie quotidienne / accompagnement social ☐

Besoin de consolidation de

la situation financière et administrative ☐

Besoin d’une transition

avant l’accès au logement autonome ☐


Pour une saisine du dispositif Autonomie Logement des Jeunes

Suivi Mission Locale

Pour le projet professionnel, se référer

à la Mission Locale ☐



Besoin en accompagnement (accès aux droits, gestion de la vie quotidienne, appropriation du logement, solvabilité, accès aux soins, communication, soutien à la parentalité,…) ☐



En fonction des informations précédentes, quel est le dispositif sollicité :

(Pour chaque dispositif se référer à l’annexe)
☐ Maison Relais ☐ Résidence Sociale

☐ Maison Relais Spécialisée ☐ ALJ (Autonomie Logement des Jeunes)

☐ Intermédiation Locative (IML) Si demande ALJ, transmettre cette fiche d’évaluation

☐ FJT (ALT) complétée soit :

  • à AIVS® SOLIGONE : 169, av. Pierre Sémard - 84200 Carpentras

  • à CAP HABITAT, 29 av. de la Vénus d’Arles – 84000 Avignon



DEMANDE D’ASVDL (Accompagnement Vers et Dans le Logement)

Ce dispositif ne s’adresse pas aux personnes actuellement hébergées en CHRS


OUI NON A DEFINIR

Demande de la personne

☐ ☐ ☐

Adhésion à l’accompagnement

☐ ☐ ☐


Besoin d’accompagnement en amont de l’accès : élaboration du projet, stabilisation de la situation, ouverture de droits, recherche, budget

☐ ☐ ☐

Besoin d’accompagnement au moment de l’accès : financement, ouverture des compteurs, assurance, état des lieux,…

☐ ☐ ☐

Besoin d’accompagnement dans le logement : investissement, pérennisation, prise en compte de l’environnement (voisins, quartier…)

☐ ☐ ☐


DEMANDE DE LOGEMENT

PRECISER

Numéro Unique Départemental
Si Oui indiquer le nom du/des bailleur(s)

Oui ☐ N° : Non ☐

Date de fin :
OPH Avignon ☐ Grand Delta Habitat ☐ Mistral Habitat ☐ Erilia ☐ Autre ☐(précisez) :

Loyer maximum chargé souhaité

Aide au logement (AL, APL)

Financement envisagé

Aides à solliciter



Localisation (s) souhaitée (s)

Besoins en terme de proximité / d’éloignement (famille, emploi, soins…)




Typologie souhaitée

Logement adapté au handicap

Possibilité d’accéder à l’étage




Démarches engagées  (lesquelles), projet d’habiter, ARL, AIVS® Soligone….



SYNTHESE DE LA PRÉCONISATION

EXPRESSION DE LA PERSONNE RENCONTREE



MOTIVATION DE LA DEMANDE D’HEBERGEMENT/DE LOGEMENT ADAPTE/LOGEMENT

Spécificités à prendre en compte

A remplir par le travailleur social

Evènement caractéristiques spécifiques ayant une incidence sur le projet hébergement/logement

  • Parcours locatif et/ou d’hébergement

  • Parcours familial, histoire

  • Parcours professionnel

  • Autres démarches significatives dans le choix


« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations que j’ai fournies et j’autorise la transmission des éléments de mon dossier aux organismes sollicités, dans le respect des dispositions de la loi du 6 février 1978 relative à l’informatique et aux libertés »

Signature du demandeur Signature de l’instructeur


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