Contacts de l’uretère sur sa face ventrale : qu’on devra dégager dans un abord chirurgical





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titreContacts de l’uretère sur sa face ventrale : qu’on devra dégager dans un abord chirurgical
date de publication23.11.2018
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Anatomie du 31 mars
L’uretère est en contact avec de nombreux éléments dorsaux ou ventraux.
Eléments dorsaux par rapport aux uretères

Il y a le muscle psoas dans sa partie lombaire qui s’insère sur les processus transverses, il est immédiatement en arrière de l’uretère lombaire ; c’est là que passe aussi des nerfs sensitifs : le nerf génito fémoral, au dessus le nerf ilio inguinal et le nerf ilio hypogastrique  3 nerfs sensitifs destinés à la paroi de l’abdomen et à la région de la racine du membre inférieur. Ces nerfs peuvent être irrités par une pathologie qui atteint les uretères et ainsi projeter des douleurs dans les territoires cutanés : racine du membre inférieur ou la partie caudale de la paroi de l’abdomen.

A la jonction entre portion lombaire et pelvienne, l’uretère passe en avant de la fossette de Cunéo et Marcille qui est une zone triangulaire entre le corps vertébral de L5, le bord supérieur de S1 puis la crête iliaque sur l’os iliaque donc une zone en dépression qui est traversée par les racines L4 et L5 du plexus lombaire, par la chaîne sympathique latéro vertébral qui de lombaire devient sacrée, passe aussi au dessus des vaisseaux iliaques communs l’artère et la veine ilio lombaire qui ont un trajet ascendant. L’uretère devient pelvien et il va croisé les vaisseaux iliaques différent entre droite et gauche : l’uretère droit croise l’artère iliaque externe à droite alors que l’uretère gauche croise l’artère iliaque commune gauche  ce décalage est la loi de Lushka différente entre droite et gauche.

Sur son trajet, l’uretère va être vascularisé et il bénéficie d’apport vasculaire en 3 endroits :

1-l’uretère est alimenté par des artères urétériques supérieurs en regard du pédicule rénale donc dès son origine après le pelvis du rein.

2-l’uretère est vascularisé par les artères urétériques moyennes au niveau du croisement avec l’artère iliaque commune à gauche, l’artère iliaque externe à droite.

3-l’uretère est vascularisé par les artères urétériques inférieurs au fond de la cavité pelvienne lors de son croisement avec des branches de l’artère iliaque interne.
Contacts de l’uretère sur sa face ventrale : qu’on devra dégager dans un abord chirurgical.

L’uretère est en contact avec les vaisseaux gonadiques qui ont la même origine chez l’homme et femme. Contact avec les artères gonadiques droite et gauche qui sont 2 petits vaisseaux qui naissent au dessous de l’artère mésentérique supérieur sur la face ventrale de l’aorte. Ils ont une orientation oblique en bas et en dehors et croisent ainsi l’uretère. Ces artères sont accompagnées par des veines gonadiques qui sont parallèles mais ne se terminent pas de façon symétrique : la veine gonadique gauche se termine dans la veine rénale gauche alors que la veine gonadique droite se termine directement dans la veine cave inférieur un peu au dessous de la veine rénale droite. Ces 2 vaisseaux : artère et veine gonadique croisent l’uretère en L3.
Contacts dans un plan plus ventrale : viscère et vaisseaux qui sont dans les mésos péritonéaux.

Les contacts sont différent entre droite et gauche.

-A gauche : A son origine l’uretère est en contact avec l’angle duodéno jéjunal et la 1er anse jéjunale. Au dessous ce sont des vaisseaux avec l’artère colique supérieur gauche puis les artères sigmoidiennes au dessous. Tous ces vaisseaux croisent l’uretère et pour découvrir l’uretère il faut décoller l’accolement de Told gauche.

-A droite : A son origine l’uretère est masqué par D2 jusqu’au génu inférius et passe en avant de l’uretère l’artère et la veine mésentérique supérieur.

Toujours pour l’étage lombaire en situation plus caudale : l’uretère est en contact avec le cæcum et l’appendice iliaque ou méso cœliaque (orienté vers l’ombilic). Sur ce trajet lombaire, du fait de la relation étroite avec de nouveaux viscères, de nombreux nerfs, une distension de l’uretère = colique néphrétique va pouvoir s’exprimer dans territoires différents et va pouvoir simuler de nombreux autres symptômes comme ceux d’une appendicite, d’une douleur du psoas = psoitis, etc.
L’uretère pelvien chez la femme avec ses contacts artériels sur la face médiale droite.

L’uretère est presque vertical et forme sa concavité à orientation ventrale dans le pelvis. Sur le côté droit l’uretère droit croise l’artère iliaque externe qui provient de l’artère iliaque commune et qui s’est divisé en donnant cette branche principale pour la cavité pelvienne : l’artère iliaque interne. Sur son trajet, l’uretère va croisé et être en contact avec tout d’abord l’artère obturatrice qui va vers le membre inférieur en traversant le canal sous pubien. Elle croise ensuite l’artère ombilicale destiné à la vessie et à la paroi de l’abdomen. Il y a surtout l’artère utérine qui croise ventralement et au dessus l’uretère pelvien, artère principalement destiné à l’utérus. En arrière plus à distance il y a l’artère rectale moyenne et le 2ème contact important est l’artère vésicale inférieur et à ce niveau l’uretère est dans une pince artérielle entre l’artère utérine en avant et au dessus et l’artère vésicale inférieur en arrière. Par contre la branche la plus caudal de l’artère iliaque interne qui est l’artère pudendale n’est pas un contact ni un rapport anatomique avec l’uretère.
Vue de face de la terminaison de l’uretère pelvien chez féminin

Dans la loge génitale il y a l’utérus et au dessous la cavité vaginale, structures médianes.

Juste en avant il y a la périphérie de la silhouette de la vessie et les deux uretères avec leur trajet contourné en « S » qui viennent se terminer dans la face dorsale de la vessie. C’est à ce niveau que l’uretère est en contact étroit avec l’artère utérine : l’artère utérine est d’abord latérale puis elle croise par en avant et au dessus l’uretère du même côté pour remonter sur le bord latérale de l’utérus et lui donner sa vascularisation. Au cours de ce trajet et très près de son contact avec l’uretère, l’artère utérine donne comme collatérale l’artère vaginale courte.

L’ablation de l’utérus pour cancer ou tumeur bénigne comme les fibromes utérins (tumeur de la paroi) : il faut contrôle l’artère utérine en mettant un clamp, ligaturer ce vaisseaux puisqu’il risque de saigner mais il faut épargner l’uretère. Lorsqu’il y a une maladie, un utérus de volume anormal, que l’opérateur doit travailler dans le défilé du pelvis étroit et profond, qu’il y a une surcharge graisseuse, le geste principal est la traction en avant et en haut sur l’utérus pour dégager l’artère utérine par rapport à l’uretère et pouvoir ainsi clamper et ligaturer en toute sécurité ce vaisseau.

L’artère vésicale inférieur constitue la deuxième branche de la pince artérielle, c’est une branche de l’artère iliaque interne qui est plus dorsale, vascularise la vessie mais qui donne sur le plan génitale l’artère vaginale longue qui parcourt la paroi latérale de la cavité vaginale.
Rapports de l’uretère pelvien chez l’homme en vue dorsale.

L’uretère droit et gauche arrière sur la face dorsale de la vessie qui représente ici le volume le plus important. Sur cette face dorsale en arrière de l’uretère et de la vessie il y a le conduit déférent gauche accompagnés par la vésicule séminale gauche. Et comme chez le féminin il y a des contacts artériels avec l’artère ombilicale qui vascularise en partie la vessie mais elle avait surtout un intérêt lors de la vie fœtale : dans le cordon il y a une veine et deux artères qui amènent du sang artériel par les artères iliaques internes puis iliaques communes alors que la veine ombilicale va vers la glande hépatique. En post natal ces deux vaisseaux symétriques ont moins d’intérêt et vont s’atrophier, s’obstruer après avoir vasculariser la vessie et elles vont laisser deux cordons fibreux sur la paroi antérieur de l’abdomen qui vont vers l’ombilic. Sur la ligne médiane c’est le canal de l’ouraque qui est le reliquat du canal de l’allantoïde qui parcourt le cordon ombilical pendant la vie fœtale. Au dessous l’uretère est entouré par une artère vésiculo défférentielle, c’est là que ce vaisseaux équivalent de l’artère utérine chez la femme donne les artères urétériques inférieurs et vascularisent donc l’uretère dans sa portion caudale mais va vasculariser principalement le conduit déférent et la vésicule séminale. Au dessous il y a une artère vésico prostatique destinée à la face inférieur de la vessie et à la glande prostatique donc proche de l’uretère. Les conduits déférents et les vésicules séminales se rejoignent au niveau de la prostate puis en aval se poursuit l’urètre. Le dernier vaisseaux plus à distance pas véritablement au contact de l’uretère c’est l’artère rectale moyenne branche de l’artère iliaque interne. Donc aussi bien chez l’homme que chez la femme l’uretère est en contact principalement avec des vaisseaux destinés à certains viscères pelviens ou périnéaux.
VESSIE URINAIRE

-C’est le réservoir urinaire terminal impair et médian.

-Réservoir à paroi musculaire épais (plus épaisse que le tube digestif)

-Muscle creux qui se laisse distendre, malléable en fonction du remplissage, qui est extensible au delà de la capacité normale lorsqu’il y a un blocage dans l’urètre (plus fréquent chez l’homme avec la prostate) et forme un « globe vésicale ».

-La vessie est protégé par le pubis en avant.

-Est soumise à de nombreuses pathologies bénignes ou cancéreuses avec le cancer de la vessie favorisée par l’association tabac-café.
Vue latérale gauche

C’est un polyèdre avec une base dorsale et un sommet en avant et en haut.

La vessie possède une face supérieure qui est triangulaire, qui se termine par l’apex qui se prolonge par l’ouraque = reliquat de allantoïde qui atteint l’ombilic. Ventralement la vessie est largement protégée par la symphyse pubienne et il faut des traumatismes violant pour pulvériser la symphyse pubienne et traumatiser la vessie. Ensuite il y a 2 faces latérales (gauche et droite) et une face dorsale quasi verticale, plane, c’est cette face dorsale qui reçoit les deux uretères. Cette face dorsale, à sa jonction avec la face supérieur et les faces latérales forment des extrémités pointues : les cornes vésicales droite et gauche.
Vue de face, en arrière de la symphyse pubienne

La vessie ne modifie sa capacité qu’au dépends de la face supérieure : les faces latérales sont quasi immobiles et inextensibles. C’est la face supérieure qui se laisse distendre et qui forme une surface concave vers le haut quand elle est vide ou une surface convexe avec une dôme en cas de globe vésicale. Lorsqu’il y a une impossibilité pour l’évacuation de la vessie, les reins continuent à produire de l’urine et il se produit un globe vésicale palpable à travers la paroi de l’abdomen et qui peut atteindre l’ombilic (désagréable).

La sensation de besoin urinaire survient en moyenne à 300mL.

Par contre de façon physiologique on peut aller à un remplissage maximum de 700mL.

La capacité vésicale féminine est légèrement plus importante (350mL).

Il y a le trigone vésicale qui fait la jonction entre les deux uretères et l’urètre avec la terminaison de la vessie qui se fait par un canal évacuateur médian unique : l’urètre.
Coupe horizontale de la vessie

La face interne est largement étudié au quotidien par un examen d’urologie qui est l’endoscopie vésicale : passage d’un endoscope par l’urètre et avec une caméra l’opérateur examine et travaille dans la cavité vésicale.

La paroi est équipé de plans musculaires et la musculeuse vésicale s’appelle le détrusor qui mesure 1cm d’épaisseur (intestin grêle : 2/3mm) : considérable donc contractions importantes.

La face interne est doublé par une muqueuse qui desquame (comme toute) et se renouvelle. Sur la face dorsale arrive chacun des uretères qui dans la cavité vésicale forme un orifice : l’oestium ou méat urétéral et ces deux orifices droit et gauche sont réunis par un relief qui est un renforcement de couche musculaire qu’on appel la barre interurétérale. En endoscopie l’opérateur reperd le relief de la barre pour trouver l’oestium droit et gauche. L’espace entre les deux oestiums est de 2,5cm.

L’orifice évacuateur a une forme conique en entonnoir : c’est le col vésicale avec l’orifice urétral et la distance entre la barre inter urétéral et le col mesure 3cm de hauteur. Il en résulte donc un triangle sur la face postérieur de la vessie qu’on appel le trigone vésical qui est d’origine mésodermique puisqu’il provient du système de Wolff.
La traversée de l’urètre au niveau du détrusor est une partie fonctionnement très importante car c’est une zone où il faut un système anti reflux : en effet dans son remplissage la vessie va se distendre, va augmenter sa pression intracavitaire et il ne doit pas se produire de reflux depuis la vessie vers l’uretère : si cela existe progressivement les voies urinaires supérieurs se dilatent, le pelvis, les calices se dilatent en amincissement le parenchyme rénale puisque la capsule est inextensible pour aboutir à l’insuffisance rénale.

Cette région présente un trajet en chicane non perpendiculaire à la paroi mais oblique et qui mesure 2cm.
Evolution des tuniques entre celles qui constituent l’uretère et celles qui constituent la paroi vésicale et former ainsi un système anti reflux.

Le plan le plus profond est celui de la muqueuse qui existe pour l’uretère et qui se poursuit sans discontinuer avec celle de la vessie. La paroi musculaire de l’uretère comprends 2 plans :

- une couche musculaire circulaire profonde qui va fortement s’épaissir au niveau de la traversée du détrusor pour ensuite garder une épaisseur importante dans la paroi vésicale. Il en est de même pour la musculature ou musculeuse longitudinale de l’uretère qui se poursuit sans discontinuer avec le même plan longitudinal de la vessie qui augmente considérablement l’épaisseur. Pour la vessie un 3ème plan musculaire vient constituer la musculeuse : c’est un plan sous muqueux : c’est une musculeuse plexiforme et les 3 plans constituent le détrusor. Ces plans musculaires sont recouverts par un tissu conjonctif qui forme l’adventice au niveau de l’uretère (comme pour une artère) et qui devient le fascia pelvien viscéral au niveau de la surface du détrusor donc à ce niveau à la fois par le trajet et par l’épaisseur des plans musculaires il y a une sorte de sphincter qui joue un rôle antireflux.
L’organisation des fibres et l’orientation des fibres musculaires expliquent le rôle de pseudo sphincter de ces différents plans.

C’est la périphérie du trigone avec l’arrivée des 2 méats. Tout d’abord la musculature longitudinale n’est pas totalement rectiligne mais en caudalité l’uretère a une musculature longitudinale qui l’entoure, forme un entrelacement de fibres musculaires lisses et qui dans ses contractures joue un rôle sphinctérien.

La musculature circulaire a une orientation arciforme qui vient brider le méat urétéral, qui vient faire une traction en direction médiale et caudale sur le méat urétéral pour fermer de façon intermittente le méat et éviter ainsi le reflux vers l’amont et c’est cette couche musculaire circulaire autour du méat qui dans son épaississement forme la barre inter urétérale.

Il faut éviter une reflux du contenu vésicale vers l’uretère. Mais il peut exister une déficience congénitale de la paroi musculaire au niveau des méats donc permettre une reflux du contenu vésical vers le haut de l’appareil urinaire. Pour cela il faut traiter ce dysfonctionnement par une intervention chirurgicale.
Orientation des fibres musculaires du détrusor

Il y a des fibres circulaires horizontales et qui se condensent au niveau du col de la vessie pour former le sphincter lisse qui est indépendant de la volonté et qui est maintenu à la symphyse pubienne par des ligaments pubo vésicaux.

Le plan musculaire longitudinal est vertical.

Le plan le plus profond est plexiforme avec des fibres d’orientations obliques enchevêtrées les unes avec les autres : tout ceci forme un muscle d’1cm d’épaisseur. Tout se passe bien tant que l’ouverture de l’urètre se fait normalement mais ce qui se produit très souvent chez l’homme c’est qu’en vieillissant la prostate prends du volume, diminue le diamètre de l’urètre à son origine et gène la vidange vésicale. Ces plans musculaires initialement solides vont en prenant de l’âge donner des fibres musculaires moins efficaces et surtout le maillage très serré devient plus large et plus détendu et donc en cas de rétrécissement de l’urètre à son origine chez le masculin le muscle détrusor doit forcer plus que d’habitude et il se produit des hernies, des diverticules de muqueuse entre le treillis des cellules musculaires.
Vessie dans sa loge vésicale en coupe transversale chez l’homme

En avant il y a la vessie dans laquelle on retrouve la barre inter urétéral entre les deux méats et le col de la vessie en avant à l’origine de l’urètre. Les 3 loges sont cloisonnées d’avant en arrière par les lames sacro recto génito pubiennes qui appartiennent au fascia pelvien viscéral.

La loge de la vessie est séparée de la loge génitale par le fascia de Denonvilliers qui est en arrière par opposition au fascia ombilico prévésical qui est en avant, il y a donc 4 côtés à la vessie, le plancher pelvien au dessous, seule la paroi supérieure peut se laisser distendre.

La face ventrale de la vessie est maintenu au pubis par deux ligaments pubo vésicaux qui traversent le fascia ombilico prévésical, il en résulte des espaces graisseux avec l’espace prévésical de Retzius en avant du fascia ombilico prévésical, qui contient de la graisse et de nombreuses veines. En arrière du fascia c’est l’espace péri vésical de dissection utilisé en chirurgie.
Loge vésicale sur une vue de profil.

La vessie avec 3 niveaux de remplissage. Le ligament pubo vésical réunit le bord antérieur de la vessie avec le pubis, ce ligament est solide : il le reste chez l’homme alors que chez la femme après quelques naissances a tendance à se distendre donc il en résulte la descente de la vessie à travers du plancher pelvien : une ptose qui provoque une incontinence.

La face supérieure de la vessie est recouverte de péritoine pariétal et lorsque la vessie est pleine il y a le cul de sac prévésical en avant qui est un diverticule qui s’efface lorsque la vessie est vide. Au dessous du péritoine et sur la ligne médiane uniquement on trouve le cordon fibreux de l’ouraque qui se prolonge de chaque côté par le fascia ombilico prévésical : tout ceci atteint l’ombilic. Dans un plan plus superficiel se trouve le fascia tranversalis qui appartient au fascia pariétal. Encore plus en superficie c’est l’aponévrose ou fascia des muscles droits de l’abdomen qui se réunissent sur la ligne médiane et qui forme la ligne blanche de l’abdomen.
Vue postérieur de la paroi antérieur de l’abdomen

La vessie avec sa face supérieure qui se prolonge par l’apex sur la ligne médiane. De part et d’autre de l’apex il y a le fascia ombilico prévésical qui est tendu entre les 2 artères ombilicales qui sont atrophiées, obstruées mais qu’on perçoit bien sous forme de 2 cordons fibreux sous le péritoine et qui atteignent l’ombilic d’où elles proviennent initialement.

Sur la ligne médiane il y a un 3ème élément à titre de reliquat embryonnaire : c’est l’ouraque qui réunit l’ombilic à l’apex vésical donc le fascia est tendu entre ces 3 éléments et englobe l’ouraque alors qu’au dessous on a le volume de la vessie et son prolongement vers le canal de l’urètre. C’est ainsi qu’on peut intervenir chirurgicalement en extra péritonéale sans ouvrir le péritoine, sans ouvrir le fascia en passant en avant de ce fascia entre les muscles de la paroi antérieur de l’abdomen et le fascia ombilico prévésical.
Structures adjacentes à la vessie sur une coupe sagittale médiane chez féminin

La vessie est en avant dans la cavité pelvienne. Reposant sur la face supérieur de la vessie il y a les anses grêles de l’iléon, le colon sigmoïde et chez la femme la face supérieur est occupé par le corps de l’utérus qui est normalement en antéversion : bascule vers l’avant. Il en résulte un diverticule de péritoine : un cul de sac vésico utérin. L’apex de la vessie se prolonge par l’ouraque avec incluant l’ouraque et se prolongeant de chaque côté le fascia ombilico prévésical. Le plan qui vient ensuite est celui des muscles tranverses de l’abdomen qui viennent se terminer en étant fibreux sur la ligne médiane et qui participent à la formation de la ligne blanche. En arrière des muscles tranverses c’est le fascia tranversalis/pariétal. On peut donc aborder la vessie de 2 façons à travers la paroi de l’abdomen : soit à travers le péritoine en passant vers le haut et atteindre à la face supérieur soit rester en extra péritonéal donc en arrière du fascia ombilico prévésical et ouvrir cette partie ventrale.

En arrière du pubis se trouve le ligament pubo vésical à droite et à gauche. Cette espace cellulo graisseux riche en vascularisation veineuse est l’espace de Retzius qui permet de descendre bas en rétro pubien.

En arrière la face dorsale est au contact de la cavité vaginale qui incluse le col utérin et plus en arrière c’est l’ampoule rectale avec des cloisons fibreuses qui sont le fascia recto vaginal qui se termine sur le noyau fibreux central du périné. En avant de la cavité vaginale c’est le fascia de Halban qui se termine sur un pseudo sphincter : le muscle constricteur du vagin. En avant et très restreint chez la femme il y a le plancher du périné qui est la zone de jonction entre les 2 muscles qui forment le plancher périnéal : muscle qui est fragile, qui se distend avec l’age. Enfin on a le sphincter strié de l’urètre qui est au dessous du sphincter lisse avec un urètre court de quelques cm. Ensuite en avant on a le ligament suspenseur du clitoris sous le pubis avec un équivalent chez l’homme (ligament suspenseur de la verge). Cette vessie est cloisonné latéralement, ventralement et dorsalement et seulement libre vers le haut.
Vascularisation artérielle de la vessie chez l’homme

L’uretère gauche arrive sur la face dorsale. Tout d’abord on a plusieurs pédicules artérielles qui viennent vasculariser la vessie sur plusieurs faces :

Provenant de l’artère iliaque interne il y a l’artère ombilical qui avant de s’atrophier va donner des artères vésicales supérieurs.

Comme collatérale de l’artère iliaque interne il y a l’artère vésiculo déférencielle qui est principalement dédié à l’appareil génital et un peu à l’urètre.

Au dessous il y a une artère vésico prostatique qui donne l’artère vésicale inférieur à droite et à gauche.

En dessous il y a l’artère rectale moyenne indépendante et provenant du périné l’artère pudendale qui va donner l’artère vésicale antérieur et qui parcourt l’espace de Retzius.

Il y a de nombreuses anastomoses artérielles dans le détrusor : il n’y a jamais d’ischémie de la vessie donc on peut faire une amputation partielle de la vessie sans risque.
Retour veineux sur un schéma de profil chez l’homme

Un premier réseau de veines vésicales supérieurs qui vont rejoindre la veine iliaque interne puis commune puis la VCI. Il y a la limite du plancher des muscles releveurs : là où ils se rejoignent avec le plancher du périné et c’est donc la frontière entre le pelvis et le périné. Une partie du drainage se fait par le périné avec des veines vésicales inférieurs qui rejoignent la veine pudendale qui rejoint la veine iliaque interne.

En avant dans l’espace de Retzius il y a des plexus veineux rétro pubiens = plexus de Santorini qui se draine préférentiellement vers les veines de la paroi de l’abdomen (épigastrique) et il y a des anastomoses avec le réseau veineux des organes génitaux externes. Donc les veines sont abondantes avec jamais d’engorgement veineux au niveau de la vessie.
Commande nerveuse

Le dysfonctionnement neurologique de la vessie est fréquent et source d’ennuie fonctionnelle et vers les reins.

1-Les voies sensitives de la vessie :

La face supérieur est recouverte de péritoine et sous le péritoine il y a des capteurs neurologiques, capteurs de distension : c’est au dépends de la viscéro sensibilité et qui emprunte les voies du système sympathique, c’est donc en dehors de la conscience. Quand la paroi est distendu ces capteurs passent par le sympathique, traversent le plexus hypogastrique inférieur et remontent vers la moelle sacrée.

Au dessous du col de la vessie il y a le sphincter lisse indépendant de la volonté mais lorsque la vessie est trop pleine de façon réflexe il y a une contracture du détrusor, une ouverture du sphincter lisse et quelques gouttes d’urine qui arrivent en regard du sphincter strié dans l’urètre et à ce niveau l’urètre est très sensible c’est l’alerte avec une sensibilité consciente qui passe par le nerf vésical qui est une branche du nerf pudendal.

2-Innervation motrices :

Il existe un tonus sympathique permanent comme pour le rectum. Le sympathique produit un influx nerveux qui traverse le plexus hypogastrique inférieur avec un effet relaxant sur le détrusor et un effet activateur sur le sphincter lisse qui est donc fermé la plupart du temps. Le sympathique est le système de la continence, la phase de remplissage.

Le parasympathique est le système de la vidange : il passe par les nerfs érecteurs, traverse le plexus hypogastrique inférieur avec l’effet inverse : contraction du détrusor et ouverture du sphincter lisse  lorsque cela se produit par réflexe quelques gouttes vont passer dans l’urètre au niveau du sphincter strié, c’est là que la conscience intervient et ferme le sphincter strié qui normalement est relâché. Cela permet d’attendre pour ensuite faire intervenir le nerf pudendal et de façon volontaire le relâchement du sphincter strié. La miction = relâchement du sphincter strié + poussée abdominale + contracture réflexe du détrusor.
PROSTATE ET LOGE PROSTATIQUE

- glande masculine impaire, unique et médiane qui marche bien en étant jeune mais se dégrade en vieillissant

- Est sur le trajet et la convergence des voies spermatiques.

- Situé sous la vessie autour de l’origine de l’urètre chez l’homme.

- Glande donc sécrétions exocrines alcalines pour un effet conservateur et nutritif sur le sperme.

- Examen de la prostate par toucher rectal car elle est soumise à de nombreuses pathologies : le plus bénin est l’adénome (tumeur bénigne d’une glande), cancer de la prostate fréquent (100% après 90 ans), prostatite douloureux.

- Il en résulte des symptômes : le prostatisme qui est des brûlures à la miction, une pollakiurie (augmentation de la fréquence du besoin de miction), augmentation des mictions nocturnes.


Coupe de profil

La prostate a la forme et le volume d’une châtaigne.

Il y a la région du sphincter lisse extra prostatique qui forme le col de la vessie avant l’origine de l’urètre. La prostate présente une face ventrale convexe et une face dorsale plane qui se termine par un bec : face dorsale et bec palpables au toucher rectal alors que les vésicules séminales ne le sont pas.

La prostate mesure 3cm de haut sur 2,5cm dans le sens ventro dorsal. Cette glande est d’un poids moyen de 20g mais en cas d’adénome elle peut peser 120g.

La prostate est traversée par l’urètre masculin avec une première partie d’urètre prostatique qui est vertical et mesure 1,5 cm, une 2ème partie qui est oblique en avant et en bas faisant un angle de 30° avec la verticale et qui mesure 1,5 cm. L’urètre se prolonge en aval mais reçoit les voies spermatiques qui viennent des deux conduits déférents droit et gauche avec leur réservoir attenant : les vésicules séminales et après s’être réunis ces deux éléments forment un canal éjaculateur. Au niveau de la jonction avec l’urètre entre canal éjaculateur et urètre il y a des fibres musculaires qui forment un relief : le véru montanum qui a un rôle de sphincter important : sa contraction permet l’évacuation spermatique vers la distalité de l’urètre et non rétrograde quand dysfonctionnement.
Vue supérieur

Il y a le canal de l’urètre au centre, entouré par le sphincter lisse et forme un cône avec l’emprunte de la vessie. Ensuite c’est la face postérieur qui est marqué par une commissure pré spermatique qui est une gouttière alors qu’au dessous se trouve l’arrivée des vésicules séminales et des canaux déférents droit et gauche qui traversent le tissu prostatique. Cette face dorsale est marquée par un sillon médian qui est palpable au toucher rectal.

Transversalement la prostate mesure 4cm.
Coupe frontale passant par le trigone vésical puis par la glande prostatique.

C’est la portion dorsale de la coupe qui est représenté.

Dans la partie haute on retrouve le méat urétéral droit et gauche et la barre inter urétéral.

Il y a le trigone vésical puis au delà le détrusor et le tour converge vers le col de la vessie

(partie conique) qui prédétermine l’urètre. L’urètre va traverser la prostate et est divisé en 3

segments :

- l’urètre intra mural qui est sur une courte longueur au niveau du sphincter lisse : c’est la

partie initial.

- l’urètre prostatique est au dessous, traverse la glande avec au cours de ce trajet 3

orifices : un orifice borgne médian et postérieur : l’utricule qui est un reliquat de l’appareil

de Muller. Ceci se trouve au niveau du véru montanum avec de part et d’autre de l’utricule l’arrivée des canaux éjaculateurs droit et gauche. L’urètre prostatique est perforé de 40 petits orifices glandulaires car la glande est subdivisée en 40 portions qui permettent l’évacuation des sécrétions prostatiques dans l’urètre. Autour il y a la glande proprement dite avec ses subdivisions. Si se développe à ce niveau un cancer ou un adénome, l’augmentation de volume de la prostate rétrécit l’urètre et gêner la vidange de la vessie.

Dans la partie la plus caudal se trouve le sphincter strié volontaire qui entoure l’urètre et la partie terminal de la prostate avec à ce niveau au delà du sphincter strié l’urètre membraneux qui va poursuivre son trajet jusqu’à l’extrémité pelvienne.





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