Solutions envisageables ? I. Les differents systemes de retraite et decouverte du système francais





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Section 2

Comment réguler le système de santé en France ?
I. LES PRINCIPES DES SYSTEMES DE SANTE
A. Les principaux systèmes de santé

1) Définition et objectifs
Un système de santé, c’est l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but principal est d’améliorer la santé.
Les objectifs des systèmes de santé sont
de ………………………………………………………………………………………….. quelles que soient ses caractéristiques culturelles, sociales, économiques ou géographiques, tous les services de santé qu’elle requiert ;
de s’assurer que ces services soient de la ………………………………………………………………………….. ;
d’être organisé de façon à …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………., à satisfaire la population et les professionnels, tout en étant administrable d’une façon efficace et capable d’évoluer en fonction des besoins de santé et des techniques.

2) Les systèmes de santé qui peuvent servir de référence
Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations historiques, politiques, et morales. Trois systèmes de prise en charge des soins peuvent servir toutefois de référence : le système bismarckien (Allemagne) et le système beveridgien (Grande-Bretagne) et le système libéral (Etats-Unis)
a) Le système bismarkien, l’exemple de l’Allemagne
Les grandes caractéristiques du système bismarckien sont :

Le lien entre travail et protection sociale (le financement des dépenses de santé est assuré par les impôts / cotisations sociales qui sont / ne sont pas proportionnelles aux risques (comme dans la logique assurantielle pure) mais aux ……………………….) ;

Le caractère obligatoire / facultatif de cette protection ;

Le partage des impôts / cotisations entre employeurs et employés.
En Allemagne, tous les résidents allemands sont soumis à une obligation de s’assurer, bien qu’une partie de la population ait le droit de sortir du régime général pour s’assurer de façon totalement privée. Le financement se fait exclusivement par les cotisations patronales et salariales (à part égale jusqu’en 2011, depuis les cotisations s’élèvent à 15,5%, réparties à 7,3% pour l’employeur et 8,2% pour le salarié) et ne peut être alimenté par d’autres recettes fiscales. Les cotisations sont récoltées par un fonds central en charge de les redistribuer aux caisses d’assurance en fonction du nombre d’assurés et des risques qu’ils représentent. Ainsi, les caisses sont financées publiquement par les « actifs occupés » mais assurent leur gestion individuellement. L’assurance maladie couvre les salariés cotisants et leurs ayant-droits mais aussi les étudiants, les retraités, beaucoup de non-salariés ainsi que d’autres groupes ayant besoin de protection.

b) Le système beveridgien, l’exemple de l’Angleterre
Les grandes caractéristiques du système beveridgien sont :
………………………………………………….. de l’accès au soin ;
………………………………………………….. des prestations fondée sur les besoins ;
………………………………………………….. de gestion étatique de l’ensemble de la protection sociale ;
Le financement basé sur l’impôt / les cotisations sociales.
En Angleterre, l’Etat prend en charge tout le système de santé, le NHS (National Health Service) étant un organisme d’assurance sociale et de distribution des soins. Tous les soins sont gratuits ou quasiment (Il n’y a pas de système de remboursement comme en France). Les principes d’accès aux soins sont universels et garantis sans procédure justificative préalable. Le financement est assuré par l’impôt et le secteur public est quasiment en situation monopolistique.
L’organisation est très hiérarchisée et planifiée avec un découpage du pays en zones et districts. Les patients s’inscrivent sur une liste d’un médecin généraliste, porte d’entrée obligatoire dans le système de santé public (notamment pour avoir accès à un spécialiste). Les médecins passent un contrat avec l’administration et sont rémunérés à la capitation selon le nombre de patients inscrits sur leur liste. Un paiement à l’acte complète la rémunération des médecins et porte sur des prestations spécifiques. Grâce à cette rémunération à l’acte, l’administration peut orienter les priorités de santé publique. En dehors du temps qu’il s’est engagé à passer au NHS, le médecin a la possibilité de pratiquer la médecine libérale.
(*) Capitation : Correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soin qu’il lui prodiguera.
c) Le système libéral, l’exemple des Etats-Unis
Il n’existe ni couverture généralisée de la population, ni financement public par le biais d’un prélèvement obligatoire.
Les Américains ont en fait la possibilité de souscrire une assurance privée à titre individuel. Dans ce cas les primes sont calculées en fonction du risque individuel que présente la personne. Dans ce contexte les primes sont souvent très élevées, en particulier pour certaines pathologies (polypathologies, maladies de longue durée).
Toutefois afin de combler le vide concernant les personnes de plus de 65 ans et les personnes les plus démunies, deux programmes fédéraux ont été créés :


  • le programme Medicare : il est destiné aux personnes âgées et aux personnes reconnues handicapées dans l’incapacité de travailler ;




  • le programme Medicaid : ce programme est destiné aux plus démunis.


B. Le système de santé français
1) Un système mixte ….
Le système français est un système mixte, à dominante beveridgienne / bismarckienne :


  • l’assurance maladie est obligatoire / facultative , les cotisations sont assises sur une base socioprofessionnelle, logique d’assurance / d’assistance / universelle




  • mais on observe une tendance à la disparition progressive du lien travail statut d’assuré social (couverture maladie universelle (logique d’assurance / d’assistance / universelle) et CMU complémentaire, (logique d’assurance / d’assistance / universelle)




  • et un financement partiel par l’impôt (contribution sociale généralisée).


2) Aux acteurs multiples
En France le système de santé comprend plusieurs acteurs pour assurer sa gouvernance (des institutions nationales comme le Ministère de la Santé ou la Direction Générale de la Santé ou encore la Haute Autorité de Santé ; des institutions décentralisées comme les Agences Régionale de Santé ; enfin l’Assurance Maladie elle-même qui se décompose en différents régimes d’assurance maladie).

Les réformes du financement de la Sécurité sociale et les mesures de maîtrise des dépenses dans le secteur social sont pour la plupart issues du Gouvernement. La gestion des caisses de l’Assurance Maladie est assurée par les partenaires sociaux, c'est-à-dire les syndicats et le patronat. Enfin, un nouvel « acteur » est apparu sur le devant de la scène depuis 1996, le Parlement, il examine les projets et propositions de loi concernant la Sécurité sociale.
Notre système de santé revêt donc une logique non marchande mais également une logique marchande.

En effet, le système de santé français mêle une forte intervention publique et des mécanismes marchands. L’offre de soins est à la fois publique (par exemple, les hôpitaux publics) et marchande (la médecine libérale par exemple).

L’assurance maladie obligatoire, financée principalement par des cotisations sociales, est complétée par des mutuelles ou des assurances facultatives moyennant le versement de primes (cotisations) par les ménages.

II. LES DIFFICULTES ACTUELLES DES SYSTEMES DE SANTE
A. Les principaux systèmes de santé connaissent des difficultés de financement
1) Analyse des faits, le cas de la France
a) Les dépenses de santé progressent à un rythme plus élevé que le niveau de richesses (croissance économique)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Et l’assurance maladie connaît des difficultés croissantes d’équilibre budgétaire
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Les raisons pour lesquelles les principaux systèmes de santé connaissent des difficultés de financement
a) Le rôle de l’accès de plus en plus généralisé aux soins
Depuis 1945, le nombre de personnes couvertes a fortement progressé et de 1945 à 1980 les droits ont été renforcés (hausse du taux de couverture)
b) Le rôle de la hausse des niveaux de vie
De plus, une hausse générale du niveau de vie s’accompagne d’un ensemble d’évolutions de nature à stimuler la dépense de santé.
D’une part du côté de l’offre / de la demande : La hausse des ressources collectives permet de mettre plus facilement en place de grands programmes publics de santé
D’autre part de l’offre / de demande : l’élévation du niveau d’éducation et plus généralement des mœurs suscite de nouvelles attentes de la population ; de plus lorsque son niveau de vie augmente l’individu peut davantage consacrer une partie de ses revenus à se soigner. L’élasticité revenu de la demande de santé est donc supérieure / égale / inférieure à 1.
c) Le rôle du vieillissement de la population
Le vieillissement de la population accroît les dépenses de retraite mais aussi de santé. On observe en effet que les dépenses augmentent avec l’âge des individus.
d) Le rôle de l’innovation technologique
Le fait que l’industrie de la santé soit un secteur particulièrement innovant conduit inévitablement à une hausse des dépenses de santé.
En effet, d’une part ces innovations technologiques, souvent issues de processus de R-D coûteux, ont des coûts très élevés qui alourdissent de fait le coût des soins. De même, il s’agit majoritairement d’innovations de produits (génératrice de dépense) plutôt que de procédés (facteur d’économies de coûts).
De plus, le progrès technico-médical permet de mieux diagnostiquer des pathologies et de mieux les soigner. Ce qui du côté de l’offre modifie les pratiques des professionnels de santé. Ces derniers n’ont d’autres choix que d’y avoir recours s’ils veulent rester performants voire « compétitifs ». Et qui du côté de la demande modifie les attentes des patients. Autrement, dit l’innovation technologique suscite auprès de la population de nouveaux besoins de soins et de nouvelles exigences (effets de générations).
Enfin, le choc d’une innovation sur les dépenses est d’autant plus important que le progrès est efficace en termes de longévité gagnée. Tout gain en moindre morbidité est compensé par une vie plus longue et des dépenses sur une plus longue période : le coût associé à un nouveau traitement peut donc également être lié au gain en espérance de vie.

B. La présence d’asymétries d’information dans le domaine de la santé conduit à une allocation non optimale des ressources qui renforce les difficultés de financement
1) Définition de l’aléa moral

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Apparition d’un aléa moral du côté de la demande
Le fait que les individus soient couverts par l’assurance maladie et les complémentaires peut modifier leur comportement.

En effet, se sachant couvert ils peuvent adopter des comportements ……………………………. en réduisant par exemple les actes de médecine …………………………. ou en ayant davantage de conduites à risque (……………………………………

………………………………………..).
De même, le fait d’être assuré génère une surconsommation / sous-consommation médicale liée au fait que les dépenses sont remboursées. L’assuré est donc très / peu voire insensible au prix.
Du côté de la demande on assiste à un aléa moral qui conduit à un accroissement / baisse des dépenses et à une allocation optimale / non optimale des ressources puisque des services de santé sont utilement / inutilement produits.
3) Mais aussi du côté de l’offre
Un aléa moral peut également exister du côté de l’offre
En effet, le médecin est à la fois offreur et prescripteur : son diagnostic est supposé objectif, mais sa rémunération dépend de ce diagnostic et augmente le volume des prescriptions. Le médecin peut alors être tenté de prescrire plus / moins de soins, non dans l’intérêt du patient, mais afin de maximiser son propre revenu. On parle alors de demande …………………... La demande …………………………… renvoie à la capacité (réelle ou supposée) dont dispose un médecin pour générer de lui-même une demande pour ses propres services. Eu égard à l’avantage informationnel qu’il détient, un médecin est en effet en mesure de recommander, voire d’imposer, une prestation dont l’utilité se situe plutôt du côté de ses objectifs de revenu qu’elle n’est avérée pour le patient. L’incertitude médicale rend en effet difficile la séparation entre prestations légitimes (correspondant strictement aux besoins des patients) et prestations induites (visant à augmenter les revenus des professionnels de santé). Cette demande ………………… a d’autant plus / moins de chance d’aboutir que la couverture assurantielle des patients les rend sensibles / insensibles aux prix.
De plus, selon S. CHAMBARETAUD et L. HARTMANN si l’assurance modifie le comportement des assurés, la ……………………………………………………………………….. qu’elle entraîne a aussi un impact sur la structure de l’offre / de la demande. Selon ces auteurs le fait que l’assurance maladie, en garantissant la prise en charge de soins médicaux, offre une forme de………………………………………………………………………. aux offreurs. Dès lors, dans la mesure où ces derniers font face à une demande très / peu élastique au prix ils peuvent être inciter à mettre en œuvre davantage / moins d’innovations technologiques qui ne le ferait dans une situation normale de marché. Ainsi, le progrès technologique dans le domaine de la santé est biaisé du fait de ces incitations liées à la ……………………………………………………………………………………..

D’une part cela a pour conséquence que trop peu de procédures sont adoptées sur la base du bénéfice que peuvent en retirer patients et producteurs sans tenir compte du …………………………………………………………………. de ces innovations.

D’autre part, les patients comme les professionnels surestiment l’intérêt des technologies qui permettent …………………………………………………………………………………………………………… au détriment des technologies qui permettent de limiter les ……………………………………………………………….

En finalité, compte tenu de la ……………………………………………………………….. toute technologie qui améliore la qualité des soins est adoptée indépendamment de son ……………….
Du côté de l’offre l’aléa moral conduit également à un accroissement des dépenses et à une allocation non optimale des ressources puisque des services de santé inutiles sont produits et que l’on assiste à une « sur-innovation » pas toujours nécessaire.

Notre système de santé se heurte aujourd’hui à des contraintes financières importantes. La progression des dépenses à un rythme supérieur à celle des richesses créées et le maintien durable (voire le creusement) des déficits posent la question de sa pérennité.
Or, on observe qu’au-delà de certaines raisons liées à un accès plus généralisé aux soins, la hausse des niveaux de vie et de l’espérance de vie ou encore les progrès technologique, la logique assurantielle du système conduit à un phénomène d’ALEA MORAL préjudiciable au système puisqu’il est à l’origine d’un accroissement des dépenses et à une allocation non optimale des ressources : phénomènes de surconsommation et accroissement des comportements à risque du côté des demandeurs ; incitation à la production de services inutiles et d’une « sur-innovation technologique », dus aux phénomènes de demande induite et de solvabilisation de la demande, du côté des offreurs.
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