Solutions envisageables ? I. Les differents systemes de retraite et decouverte du système francais





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La socialisation des dépenses entraîne donc la nécessité d’une REGULATION du système de santé. L’enjeu est d’arbitrer entre diverses formes de régulation de l’offre et de la demande de soins et de savoir la nature de cette régulation (marchande ou non marchande ?) et ce pour concilier maîtrise des dépenses, progrès médical et équité.

III. QUELLES MESURES POUR MIEUX REGULER LE SYSTEME DE SANTE ?
A. La mise en place mesures pécuniaires incitatives pour limiter le phénomène d’Aléa moral tant du côté de la demande que de l’offre
1) Définition : qu’est qu’une incitation pécuniaire ?
Incitations pécuniaires : dispositifs financiers qui visent à ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………….……
2) Les incitations pécuniaires du côté de la demande de manière à limiter la surconsommation et les comportements à risque
Les participations financières des patients peuvent être mises en place pour les responsabiliser et freiner la surconsommation de soins ou les comportements à risques.
On parle d’incitations pécuniaires comme par exemple :
…………………………………………………, initialement créé par la loi du 8 mars 1928, il consiste en un % du prix général qui reste à la charge de l’assuré. Il incite donc les assurés à modérer leurs dépenses (puisqu’ils prennent en charge éventuellement une partie du soin) ; ce qui peut …………………………………………………………………………………..
…………………………………………… : participation forfaitaire faisant l’objet d’un plafonnement qui incite les assurés à se prémunir contre le risque d’avoir recours aux soins (………………………………………………………………..)
……………………………………………….. : Somme que doit acquitter l’assuré auprès de la caisse d’assurance maladie suite à la fourniture d’un soin (forfait hospitalier * par exemple). Le forfait s’apparente à co-paiement du soin entre l’assuré et la sécurité sociale. Il est perçu par l’hôpital lui-même, il est payé par l’assuré mais il n’est pas remboursé par la sécurité sociale (qui peut éventuellement se faire rembourser par sa mutuelle de santé).
………………………………………………………. : Tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Le TFR est calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher.
…………………………………………………………………………………….. dont le Service Médical Rendu est déclaré insuffisant, ou qui correspondent à de l’automédication.
3) D’autres mesures concernant l’offre de manière à éviter le phénomène de demande induite
Le contrôle des actes et des consommations

Depuis la loi de Finance de la Sécurité Sociale de 2000, les médecins doivent justifier médicalement la prescription des arrêts de travail et des transports de malade.
La mise en place d’un médecin référent (rémunéré par captation : mesure non mise en place en France)

En médecine de ville, comme à l’hôpital, le paiement à l’acte est contesté en ce qu’il incite les médecins à multiplier les actes rémunérateurs sans tenir compte de leur utilité réelle. Généralement la capitation semble s’imposer comme alternative. Le principe consiste à rémunérer forfaitairement les médecins au prorata du nombre de patients suivis. Pour cela les patients doivent « s’abonner » auprès d’un médecin « référent ». En France, la réforme de 2005 a engagé le mouvement en liant le remboursement au choix par chaque patient d’un médecin coordonnateur. Mais l’absence de changement dans le mode de rémunération des praticiens limite l’intérêt de la mesure. Les syndicats de médecins se sont à plusieurs reprises opposés aux principes de la captation.

B. La mise en place de réformes ou de mesures pour permettre une meilleure allocation optimale des ressources : l’exemple de la T2A à l’hôpital …
1) Les principes
La tarification à l’activité a été le ferment de la révolution hospitalière opérée en 2005 et achevée en 2008. Il s’est agit de réformer les règles ………………………………………………………………………………, de manière à modifier les pratiques des médecins eux-mêmes et à permettre une plus grande efficience du système.

Avant la réforme, chaque hôpital se voyait attribuer annuellement une « ………………………………………….. » qui permettait à l’hôpital de fonctionner quels que soient ses résultats. Il s’agissait ici essentiellement d’une approche par les coûts.

La réforme a consisté à mettre en place un système visant à rémunérer les hôpitaux au nombre …………………………. ……………………………………………….. C’est la tarification à l’activité (T2A), mise en place au 1er janvier 2008. Ainsi, l’allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés n’est plus fondée sur les coûts mais sur le volume et la nature de leur activité mesurée par le programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI).
Plus précisément, ce schéma de paiement instaure un prix fixe pour la rémunération des soins dispensés dans le cadre du traitement de chaque pathologie ; il est donc strictement associé à une nomenclature des maladies, le PMSI en France.

Or, le principe de ce type de tarification (de manière à fixer un prix pour chaque acte) consiste à placer les établissements dans une situation de concurrence fictive dans la mesure où la rémunération des soins dispensés résultant de l’application d’un tarif fixé à partir de la ……………………………………………………………..
2) Les effets attendus
Dès lors, les établissements ont intérêt à réaliser l’effort maximal / minimal de maîtrise des coûts. Cet effort devient, en effet, indispensable au maintien de leur activité (si leur coût moyen est supérieur / inférieur à la rémunération à l’acte fixée par les pouvoirs publics), et il leur permet d’envisager la réalisation d’un surplus et le financement d’investissements supplémentaires (si au contraire leur coût moyen est supérieur / inférieur à la rémunération à l’acte).
La dynamique qui résulte de la révision des tarifs, fixés à partir de moyennes qui enregistrent progressivement les effets des efforts réalisés par chaque établissement, doit conduire à aligner, in fine, les coûts de traitement de chaque pathologie sur les services les plus / moins coûteux : il y a ……………………….. optimale des …………………………….. ; cette « concurrence fictive » entre les hôpitaux permet théoriquement d’améliorer l’efficacité de la production de soins tout en créant un lien entre le budget de chaque hôpital et son activité.


IV. DES MESURES QUI PEUVENT S’AVERER INEFFICACES ET / OU POSER D’AUTRES PROBLEMES
A. Certaines solutions envisagées pour réguler la demande peuvent rencontrer des limites et être à l’origine de nouveaux problèmes.
1) L’accroissement du reste à charge vis-vis des utilisateurs afin de diminuer les dépenses et de lutter contre le phénomène d’aléa moral peut être à l’origine d’effets pervers ou s’avérer inefficace ….
a) Mise en place d’une politique de santé à deux vitesses : remise en cause de l’équité
La mise en œuvre et le développement du ticket modérateur (de même que la suppression progressive de certains dispositifs d’exonération), de la franchise sur les médicaments ou les soins, ou encore la mise en place de forfaits alourdissent le ……………………………………………………………………………………………………
En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée) et, dans une moindre mesure, l’optique (4,1 %) et les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %).
Dès lors la plupart des études montrent qu’il existe un lien entre faiblesse des revenus et renonciation aux soins. Ainsi, logiquement, ces dispositifs contribuent à exclure des soins, les plus riches / plus modestes.
b) Par ailleurs ces mécanismes peuvent s’avérer peu efficaces
Par ailleurs, l’opportunité des mécanismes de responsabilisation de la demande au coût des soins reste toute théorique également sur le plan de leur efficacité.
En effet, du point de vue de l’efficacité ce type de mécanisme suppose que les assurés aient la capacité de juger de la « valeur » ou de l’opportunité réelle de leur consommation de soins. Or, comme nous l’avons montré, une des caractéristiques du marché des soins est l’asymétrie d’information entre les offreurs de soins et les patients. Ces derniers sont relativement peu informés sur la qualité voire la nécessité des biens et services médicaux qu’ils utilisent : comment dès lors, même en cas de hausse des coûts, peuvent-ils procéder à des arbitrages coût/efficacité ou coût/nécessité ?
De nombreuses études empiriques sur l’instauration de mécanismes de co-paiement soulignent cette difficulté. Dans le domaine de la pharmacie par exemple, la participation financière des patients réduit autant leur consommation de médicaments efficaces ou essentiels que celle de médicaments dont l’efficacité est moindre.
Les mécanismes de responsabilisation de la demande présentent donc deux inconvénients majeurs :
d’une part, ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d’autre part, ………………………………………………………………………………………………………………

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2) …. une iniquité qui s’accentue si certains ménages sont exclus totalement ou partiellement du champ des assurances complémentaires
a) L’accroissement du reste à charge oblige les ménages à souscrire des assurances complémentaires or à ce niveau la régulation marchande peut s’avérer impossible car le phénomène de selection adverse menace l’existence même du marché !
Un des problèmes majeur auquel doit faire face le marché de l’assurance maladie est que les caractéristiques individuelles des acheteurs affectent drastiquement les coûts de production du bien vendu (en l’occurrence le contrat d’assurance) et que ces caractéristiques ne sont pas observables par l’assureur. Ce phénomène conduit à des dysfonctionnements importants sur le marché de l’assurance, décrits dans l’article de Rothschild et Stiglitz (1976). Ces dysfonctionnements ont trait à la sélection adverse : une personne qui sait avoir une probabilité élevée d’être en bonne santé / malade aura plus intérêt à souscrire un contrat d’assurance généreux qu’une personne qui se sait malade / en bonne santé. La population assurée présentant alors un niveau de risque plus élevé / plus faible que celui de la population générale, l’assureur va devoir augmenter / baisser les primes, ce qui peut entraîner un retrait du marché des risques les plus importants / faibles (parmi les personnes qui avaient choisi de s’assurer au départ). La population assurée voit alors son niveau de risque moyen augmenter / baisser, donc les primes demandées par les assureurs vont aussi augmenter / baisser, et les risques les plus forts / faibles parmi la population assurée, trouvant le montant des primes trop élevé par rapport à leur propre niveau de risque, vont se désengager, et ainsi de suite. Dans ce cadre, un contrat d’assurance privé est inefficace, voire instable.
Selection adverse : ……………………………………………………………………………………………………………….......

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Certains auteurs montrent alors que l’introduction de contrats différenciés permet d’atteindre un « équilibre de second rang » offrant une couverture complète aux risques élevés / faibles et une couverture partielle pour les risques les plus élevés / faibles. C’est l’écrémage par les risques.

b) Enfin, faute de ressources suffisantes certains ménages peuvent ne pas être en mesure de souscrire à une complémentaire santé
Pour certains ménages les plus pauvres, le montant de la complémentaire santé exigé par les assurances privées (solution marchande visant à couvrir une partie des soins non prise en charge par la logique non marchande), peut s’avérer trop élevé. Dans ce cas, les ménages peuvent décider de ne pas se couvrir. Ce qui risque de les amener à renoncer de fait à certains soins ou services de santé faute d’une couverture suffisante.
Aussi, le recours à des mécanismes qui visent à accroître le reste à charge pour les assurés suppose a minima un « nouvel » encadrement par l’État et renvoie implicitement à la question de son rôle et aux modalités de son intervention au titre de l’équité et de l’efficacité.
3) Les solutions envisagées ou à envisager face à ces nouveaux problèmes ont été sont de plusieurs ordres
L’instauration de la CMU complémentaire

La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à l’hôpital). Les dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives…

  De plus, pour faciliter l’accès aux soins, les bénéficiaires ne paient pas directement leurs dépenses de santé. Ils bénéficient de la dispense d’avance des frais et sont exonérés des franchises portant sur les consultations médicales et les médicaments.
La prise en charge de la complémentaire santé par l’employeur

À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale.

L’instauration de l’assurance complémentaire obligatoire à des conditions indépendantes de l’état de santé et donc d’un montant identique pour tous les individus et avec la même couverture des soins.

B. Certaines solutions envisagées ou envisageables pour réguler l’offre  peuvent également rencontrer des limites et être à l’origine de nouveaux problèmes.
1) La T2A peut être à l’origine d’un aléa moral (demande induite) et d’une réduction de la qualité des soins
a) La T2A peut-être à l’origine d’une demande induite
Dans la mesure où la T2A instaure le paiement à l’acte, il faut également pouvoir éviter que les hôpitaux induisent eux-mêmes la demande pour certains types de soins « profitables » et produisent in fine une part de soins « inutiles ».

Dans certains systèmes ceci est la base des contrats de type volume-prix établis selon deux paramètres clés : d’abord, il faut définir un niveau d’activité ‘cible’ (T) pour chaque établissement. En général, cette cible correspond à l’activité historique, mais ceci peut varier en fonction des ‘besoins’. Ensuite, il faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de l’activité cible : il correspond en général à une proportion (α) du prix établi pour l’activité cible.

Toutefois, la régulation prix-volume choisie en France ne correspond pas du tout à la logique économique des contrats volume-prix mis en place dans certains pays.

En France, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est assurée, dans le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les hôpitaux de court séjour (public et privé séparément) qui sont définis à partir de l’ Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions d’activité de chaque établissement.



Ce dispositif, ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est donc problématique.
b) Elle peut être également à l’origine d’une réduction de la qualité des soins
La T2A fournit, de fait, des incitations directes à augmenter / réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces augmentations / réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité.
Plus précisément, les établissements (notamment ceux insuffisamment rentables) peuvent chercher à allonger / raccourcir les séjours, et donc chercher à renvoyer les patients à leur domicile prématurément du point de vue clinique. Ainsi, dans tous les pays où la T2A a été introduite, on observe une réduction significative des durées de séjours. Laquelle réduction peut être à l’origine de diverses complications.
Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister, pour les établissements de santé, à identifier à l’avance (avant l’admission) les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif et éventuellement encourager / décourager l’admission des autres patients moins « rentables » (phénomènes d’aversion au risque et de sélection des patients). Cela résulte de la variation des prises en charge spécifiques des patients et donc de l’hétérogénéité des coûts réels derrière un même tarif.

2) Le principe de la capitation pour la médecine libérale peut également entraîner une baisse de la qualité des soins et l’exclusion des assurés les « moins rentables ».
Rappel : En Angleterre, les médecins passent un contrat avec l’administration et sont rémunérés à la capitation selon le nombre de patients inscrits sur leur liste. Un paiement à l’acte complète la rémunération des médecins et porte sur des prestations spécifiques comme la vaccination, le dépistage des cancers, la prescription de contraceptif ou les consultations de nuit.

Risques : …………………………………………………………………………………………………………………

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