Conclusion. IL ne s'agit pas d'aller vers une prise en charge systématique en réanimation de tout patient proposé, mais de s'assurer que si non admission IL y a, qu’elle soit réalisée selon une démarche éthiquement acceptable





télécharger 190.88 Kb.
titreConclusion. IL ne s'agit pas d'aller vers une prise en charge systématique en réanimation de tout patient proposé, mais de s'assurer que si non admission IL y a, qu’elle soit réalisée selon une démarche éthiquement acceptable
page1/4
date de publication23.10.2019
taille190.88 Kb.
typeDocumentos
  1   2   3   4

Non admission en réanimation: comment décider ?


Refusal of care in the intensive care: how makes decision?
Borel M 1,2 marie.borel@chu-rouen.fr

Veber B 1

Villette-Baron Karen1

Hariri Sarah1

Dureuil B 1

Hervé C 1,2
Département d’Anesthésie-Réanimation-Samu, Centre Hospitalier Universitaire Charles Nicolle, 1 rue Germont 76000 Rouen1

Laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale, Université Paris-Descartes, 45 rue des saints pères 75006 Paris2

Résumés

Non admission en réanimation : comment décider ?
Objectifs. La prise de décision amenant à une admission ou non en réanimation est complexe. Il s'agit d'analyser avec un regard éthique le processus menant à un refus d'admission et ses conséquences. Il est proposé une mise en perspective au travers des principes de bienfaisance, non malfaisance, justice, autonomie et de la loi Leonetti.
Patients et méthodes. Etude prospective en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen sur 9 mois (novembre 2007-septembre 2008). Recueil systématique pour chaque patient non admis des caractères généraux, des modalités de la prise de décision, du devenir immédiat et à 48 heures. Constitution de deux groupes : patients pour lesquels une admission en réanimation pourrait être une situation d'obstination déraisonnable, et patients pour lesquels une admission en réanimation ne serait pas de l'ordre du déraisonnable si elle survenait.
Résultats. 150 situations ont été analysées. Le caractère potentiellement déraisonnable d'une admission n'entraîne pas forcément une non admission en réanimation. La question du manque de place et de l'équité dans l'accès aux soins est réelle mais relative en fonction de la typologie des patients. La recherche du respect de l'autonomie du patient est difficile mais pourrait être facilitée. La loi Leonetti ne paraît pouvoir être qu'un cadre partiel à la situation de non admission en réanimation.
Conclusion. Il ne s'agit pas d'aller vers une prise en charge systématique en réanimation de tout patient proposé, mais de s'assurer que si non admission il y a, qu’elle soit réalisée selon une démarche éthiquement acceptable.

Mots clés. Non admission; réanimation; loi; bienfaisance; non malfaisance; autonomie; justice; obstination déraisonnable

Conflit d'intérêt: aucun

Refusal of care in the intensive care: how makes decision?

Objectives. Decision making bringing to an admission or not in intensive care is complex. The aim of this study is to analyze with an ethical point of view the making decision process leading to the refusal and its consequences. It is proposed a setting in prospect through the principles of beneficence, non-maleficence, respect for autonomy, justice, and the law Leonetti.

Patients and methods. Prospective study in surgical reanimation at the University Hospital of Rouen over 9 months (November 2007- September 2008). Systematic collection for each non-admitted patient of the general characters, the methods of decision making, immediate becoming and within 48 hours. Constitution of two groups: patients for whom an admission in intensive care could be an unreasonable situation of obstinacy, and patients for whom an admission in reanimation would not be about unreasonable if it occurred.

Results. 150 situations were analyzed. The potentially unreasonable character of an admission does not involve necessarily a refusal of care in intensive care. The question of the lack of place and equity in the access to the care is real but relative according to the typology of the patients. The research of the respect of the autonomy of the patient is difficult but could be facilitated. The law Leonetti does not appear to be able to be a framework with the situation of refusal of care in intensive care.

Conclusion. It is not a question of going towards a systematic admission in intensive care of any patient proposed, but to make sure that so if there is a refusal, it is carried out according to a step ethically acceptable.

Key words. Refusal; intensive care; law; beneficence; non-maleficence; autonomy; justice; unreasonable obstinacy

Conflict of interest: none

Le parcours d'un patient en réanimation peut se découper schématiquement en trois temps dont chacun est assorti de considérations et de dilemmes spécifiques. Le temps de l'admission pose la question du bien fondé de la prise en charge en réanimation, suivi par celle du projet thérapeutique, et enfin, si l'évolution est péjorative, se pose la question du « jusqu'où aller » [1].

La décision de non admission en réanimation est le résultat d’une démarche complexe, dont les conséquences peuvent être tragiques, et ce dans un laps de temps souvent très court compte tenu de la nécessité d’une décision rapide... Peu de données sont disponibles quant à ses modalités. Les recommandations de la Society of Critical Care Medicine [2] notamment sont difficilement applicables, explorant peu les modalités de la décision de non-admission [3].

Dans le cadre d'une relation patient – réanimateur souvent brève, mais aux conséquences potentiellement lourdes, il paraît nécessaire de s'attacher au respect de quelques principes.

Si la situation choisie est particulière, les principes éthiques fondamentaux gardent leur place [4, 5, 6]. Il s’agit notamment de ménager un accès équitable aux soins tout en évitant d’aller vers une situation d’ « obstination déraisonnable ». L’information des patients dans ce contexte, si elle ne doit par principe pas être exclue est souvent difficile compte tenu de l’état clinique. Les éléments cliniques tels que l’angoisse, la peur, la dépression, le syndrome confusionnel, la douleur, l’hypoxie, l’hypotension artérielle …. rendent l’évaluation tant d’un consentement que d’un refus de traitement difficile. Faut-il partir du principe d’un consentement présumé comme il est procédé dans le cadre des procédures de don d’organe en considérant que la capacité à consentir ou refuser d’un patient dans la situation étudiée est abrasée ?[7]

Nous souhaitons poser la question à travers notre travail de l’applicabilité du modèle de réflexion tendant à se diffuser, basée sur un patient autonome compétent, dans cette situation d’urgence de la décision que représente l’admission ou non en réanimation.

La question des éléments de la décision se pose quotidiennement aux équipes de réanimation. Comment décider, selon quelles normes, pour tendre vers une démarche éthiquement acceptable ? En s'attachant à l'image d'une non-admission en réanimation, premier pas possible vers une limitation de thérapeutique [8], il pourrait être légitime de tendre vers une prise de décision proche dans ses modalités des préconisations de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie dite loi Leonetti [9,10], bien qu’elle n’ait pas été définie pour des conditions d’urgence. Si la loi Leonetti n'a été construite au départ ni dans une perspective de prise de décision d'admission ou de refus de patients en réanimation, ni dans une perspective de prise de décision en urgence, ce cadre est intéressant par la force du consensus trouvé pour établir cette loi.

Enfin, il convient de s’informer de l’évolution de ces patients afin d'évaluer le bien fondé de la décision qui peut constituer un élément utile à la progression de la réflexion et à l’amélioration des pratiques.

Ce travail se propose, à partir d'une étude clinique, d’analyser les mécanismes qui concourent à la prise de décision de non admission en réanimation, notamment dans le sens d’une réflexion éthique.
Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, en réanimation chirurgicale, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen, fondée sur le recueil systématique pour les patients non admis de données en vue d’analyser le contexte et les modalités de la prise de décision. La période d’inclusion s'est étendue du 12 novembre 2007 au 02 septembre 2008, Il s’agit d’une unité de seize lits de réanimation et quatre lits de surveillance continue associés à deux places  de déchoquage.

Ce travail s’intègre dans une réflexion plus large sur l’amélioration des pratiques professionnelles menant à l’admission ou non d’un patient en réanimation chirurgicale. La saisie des données médicales concernant les patients non admis est déjà usuelle dans cette unité et a fait l’objet d’une évaluation récente centrée sur l’éventuel rôle de l’âge dans la décision [11]. Ce nouveau travail qui s’appuie sur des éléments simples pourrait participer à l’évolution des pratiques en termes d’admission ou non dans cette unité.

Le refus noté par le réanimateur qui a pris la décision est validé par un staff quotidien composé de l'équipe médicale de garde (senior et interne), de l'équipe médicale de jour (chef de service, praticien hospitaliers, chefs de clinique), des cadres du service, d'une à plusieurs infirmières du service, du kinésithérapeute du service, et d'étudiants hospitaliers.

Les patients non admis en réanimation ont été répartis en deux groupes, selon que l’hospitalisation en réanimation relèverait (groupe OD) ou non (groupe non OD) d’une prise en charge pouvant s’apparenter à une obstination déraisonnable. Chaque refus interroge le caractère potentiellement déraisonnable d'une admission. Ce choix est discuté au cours du staff. L'équité ou non dans l'accès aux soins a été analysée selon la disponibilité de place, la fréquence et la périodicité des refus. Il a aussi été recherché si le patient ou ses proches avait pu être partie prenante d’une façon plus ou moins active dans la prise de décision. Cette participation à la prise de décision pourrait être considérée comme un témoin indirect d'une volonté particulière du respect de la personne dans son autonomie.

Le questionnaire interroge aussi pour chaque prise de décision sur la possibilité de l’information (absolue ou relative) du patient, l’inscription de la décision dans les dossiers, et la possibilité que le patient soit vu par le réanimateur que ce soit pour les patients présents ou non dans l'établissement

Les conditions de la prise de décision sont évaluées par le nombre et la qualité des intervenants sollicités, l'intervalle entre le premier appel et la décision finale, reflet de la durée de la prise de décision, ainsi que par l’inscription de la décision dans les dossiers.

L’acquisition des données et l’étude statistique ont été réalisées à l’aide du logiciel Excelstat 2007 pour windows. Les variables qualitatives ont été comparées avec le test du chi2 ou le test de Fisher exact en fonction des effectifs théoriques calculés. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative.
Résultats

L’étude concerne cent cinquante patients non admis en réanimation soit près d'un refus un jour sur deux, sachant que le nombre de refus a pu atteindre trois en une même journée. L‘âge moyen des patients non admis est de 62±22 ans avec une population plus âgée de façon significative pour le groupe OD (78±13) [tableau 1]. Il s’agit le plus souvent d’hommes et l'origine des demandes est essentiellement interne au CHU (66%)

L'intervalle de temps entre l’appel et la prise de décision est le plus souvent court, inférieur à cinq minutes pour 69 patients (46,3%) [tableau 1]. Il n'y a pas de différence statistiquement significative par rapport à la durée entre l’appel et la prise de décision entre les deux groupes OD et non OD. Il est toutefois à remarquer que, pour 21 patients du groupe OD soit pour près d’un patient sur deux, la décision de non admission a été déclarée en moins de trente minutes.


Pour tous les patients de l’étude, le contexte de la demande d’admission est indiqué sauf pour un patient. Pour dix sept patients, deux raisons sont indiquées. Aucune différence significative n'est repérée entre les deux groupes OD et non OD quant au nombre d’éléments médicaux motivant la demande d’admission [tableau 1]. Ainsi le contexte le plus fréquent est celui du traumatisé (35 soit 21,1%), suite à un accident de la voie publique ou une pathologie circonstancielle (pendaison, ou défenestration ou électrisation). Vient ensuite la prise en charge d'une détresse respiratoire (30 soit 18,1%) puis la prise en charge en péri-opératoire d'une chirurgie en urgence (28 soit 16,9%).

A l’exception d’une fiche, le ou les motifs du refus sont indiqués (deux motifs dans dix huit dossiers, trois dans sept dossiers, et quatre dans trois dossiers). Le motif de refus le plus fréquent est le manque de place (66 soit 37,2%) [figure 1]. Vient ensuite un état insuffisamment grave (46 soit 26%), puis ceux (17 soit 9,6%) pour lesquels les circonstances paraissent trop graves (au-delà de toute ressource thérapeutique).

L’âge apparaît comme motif de refus dans neuf dossiers (5,1%) mais jamais de façon isolée. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes OD et pas OD concernant la motivation des refus contrairement au nombre de motifs de refus par patient qui est plus élevé dans le groupe OD (1,7±0,9) par rapport au groupe pas OD (1± 0) (total 1,2± 0,6, p<0,0001). Ainsi pour le groupe pas OD, l’essentiel des motifs de non admission se résume à deux causes: gravité excessive (63 soit 56,8%) et pas assez grave (42, soit 37,8%). Dans le groupe OD les motifs de refus indiqués sont plus dispersés: cinq motifs sont cités chacun dans plus de dix pour cent des situations: gravité excessive (17 soit 25,8%), autonome limitée (10 soit 15,2%), âge élevé (9 soit 13,6%), syndrome démentiel ou trouble cognitif (8 soit 12,1%), comorbidités multiples (7 soit 10,6%). Ces cinq motifs représentent 77,4% des motifs de refus du groupe OD.

Le refus par manque de place apparaît dans soixante six dossiers. Pour cinquante-sept de ces patients (86,3%), ils auraient été acceptés s’il y avait eu une place en réanimation. L’unité de déchocage était occupée au moment de la prise de décision pour vingt huit patients (42,4%). Il a été noté qu’au moment de la prise de décision : des patients étaient hospitalisés en attente de sortie dans vingt deux dossiers (33,3%), des patients étaient hospitalisés dont le décès était attendu pour dix-sept dossiers (25,7%). Trois refus par manque de place ont concerné des patients du groupe OD qui n’auraient de toute façon pas été admis.

Les patients non admis sont vus cliniquement par l’équipe de réanimation près d’une fois sur deux (71 soit 48%) [tableau 2]. Les patients vus sont  majoritairement présents sur le Chu au moment de la demande (65 soit 91,6%). Pour vingt-neuf (40,8%), ils appartiennent au groupe OD.

L’information du patient relative à la non admission est plus rare (29 soit 19%) [tableau 2]. Un écrit relatif à la prise de décision est laissé dans près d’un dossier sur deux (65 soit 44%). Les patients du groupe OD sont plus souvent vus mais l’information du patient est moins souvent possible. La décision de non prise en charge en réanimation est plus souvent retranscrite dans le groupe OD.

En moyenne 3±1 personnes participent à la prise de décision de non admission en réanimation [tableau 2]. Pour deux dossiers, cette donnée n’est pas disponible.

Globalement, de un à sept intervenants sont colligés dans le document. De façon significative le nombre total de participants (juniors, paramédicaux, familles et proches) relevés comme prenant part à la prise de décision est plus important dans le groupe OD [tableau 2]. Si l'analyse s’intéresse à la qualité des participants dans chaque catégorie, il n'y a alors pas de différence significative. Toutes les décisions sont prises sous la responsabilité d’au moins un senior. Il n’a jamais été indiqué de décision prise avec la connaissance de directives anticipées ou d’une personne de confiance. Quelque soit le groupe de patient, la participation du patient reste rare.

Un peu plus d’un patient sur quatre est accueilli initialement dans une autre unité de réanimation ou de soins intensifs du CHU (43 soit 28%) [tableau 3]. Un second quart reste ou retourne dans un service d'hospitalisation conventionnelle (39 soit 26%). Un autre quart est essentiellement réparti entre les urgences, la salle de réveil. Enfin, pour le quart restant, le lieu d’accueil initial n’a pas été renseigné Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes OD et non OD.

Quarante-huit heures après le refus d’admission, soixante deux (41%) patients sont vivants, dix-huit (12%) sont décédés, soixante-dix (46,7%) patients sont perdus de vue [tableau 3]. Il y a une différence significative entre les deux groupes OD et non OD avec un taux de mortalité certaine plus élevée dans le groupe OD.

Concernant les soixante-trois patients refusés par manque de place, pas OD, soient soixante trois patients, initialement, trente-trois patients (52,4%) sont accueillis dans une unité de réanimation ou de soins intensifs, neuf (14,3%) restent en salle de réveil post interventionnel ou au service d’accueil des urgences, deux sont orientés dans un service conventionnel. Pour dix-neuf patients (30,1%) le leu d’accueil initial est inconnu. A quarante-huit heures, vingt-quatre patients (38,1%) sont vivants, trente quatre (54,0%) sont perdus de vue et cinq décédés (7,9%).
Discussion
  1   2   3   4

similaire:

Conclusion. IL ne s\Monsieur Jacques cartiaux
«stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès des soins sécurisés et de...

Conclusion. IL ne s\Essai de Sémiotique Préventive
«Ne pas aller du discours vers son noyau intérieur et caché, vers le cœur d’une pensée ou d’une signification qui se manifesteraient...

Conclusion. IL ne s\Extraits des principales dispositions contenues dans le rapport intermédiaire sur les ght
«Il est impensable qu’un projet médical partagé fondé sur la prise en charge du patient se limite par exemple à une prise en charge...

Conclusion. IL ne s\Reprimer n’est pas aider
«mauvais parents». Elle contribue à une stigmatisation négative de ces derniers et tend à considérer les allocations familiales,...

Conclusion. IL ne s\RÉsumé L’entreprise adopte de multiples visages selon l’environnement...
«une corporation regroupant des personnes qui ont des besoins économiques et sociaux et qui, en vue de les satisfaire, s’associent...

Conclusion. IL ne s\Complémentarités et coopération autour du parcours du bénéficiaire
«parcours». IL s’agit ainsi de viser collectivement une prise en charge globale, continue et de qualité, au moyen du renforcement...

Conclusion. IL ne s\La laïcité est un terme désignant une conception politique, selon...
«Il s’agit en réalité d’une “laïcité positive” qui garantisse à tout citoyen le droit de vivre sa foi religieuse avec une liberté...

Conclusion. IL ne s\Figarovox/entretien le Conseil d'Etat a suspendu ce vendredi un arrêté...
«anti-burkini». Pour Catherine Kintzler, IL ne s'agit pas d'une question juridique liée à la laïcité, mais d'une question davantage...

Conclusion. IL ne s\Stage niveau 1, médecine générale
«pleins». IL nous dit qu'il va falloir aller régler ça avec elle, qu'elle va «comprendre». IL nous parle également d'une maitresse...

Conclusion. IL ne s\Programme leader du Grand Clermont
«liberte, egalite, fraternite» et «laicite» soient inscrites sur la façade de l’école. Monsieur durif propose une forme de crayon...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com