Formulaire de declaration des essais et experiences vises a l’article d. 253-32 du code rural et de la peche maritime et concernant les produits phytopharmaceutiques (derogation a la demande de permis d’experimentation)





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date de publication31.10.2017
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FORMULAIRE DE DECLARATION DES ESSAIS ET EXPERIENCES VISES A L’ARTICLE D.253-32 DU CODE RURAL ET DE LA PECHE MARITIME ET CONCERNANT LES PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUES (DEROGATION A LA DEMANDE DE PERMIS D’EXPERIMENTATION)

(arrêté du 9 février 2016)



A envoyer :

par mel à damm.essais@anses.fr ou

par courrier à : ANSES-DAMM-UIA

14, rue Pierre et Marie Curie

ACI-COP-3-043

F-94701 MAISONS-ALFORT Cedex

CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION

N° D’HOMOLOGATION DU FORMULAIRE :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|



1. COORDONNéES DU DECLARANT (PERSONNE A CONTACTER)


NOM : __________________________________________________ Prénom : __________________________________________________
Nom de la société : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Téléphone mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _____________________________________________________________________________
PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|



2. IDENTIFICATION DU REPRESENTANT DU DECLARANT


Nom de la société : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2.1. N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (attribué par l'INSEE lors d'une inscription au répertoire national des entreprises)
 En cours d’immatriculation (le justificatif de la demande devra être fourni au dépôt de la demande)
2.2. N° TVA intracommunautaire : |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale : _____________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _____________________________________________________________________________
PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


3. ESSAIS ET EXPERIENCES

La liste des produits concernés pour la saison d’expérimentation à venir est à compléter en page 2. Des déclarations complémentaires pour la même saison d’expérimentation peuvent être transmises selon les mêmes modalités.

En application de l’arrêté susvisé, la déclaration doit être faite au plus tard dix jours ouvrés avant la mise en place des essais ou expériences.

Je, soussigné (Prénom et NOM du représentant légal du déclarant) :

  • certifie avoir pouvoir pour représenter le déclarant dans le cadre de la présente formalité,

  • certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et le tableau joint.

Fait le

Cachet de la société, signature 

Liste des essais et expériences déclarés (cas des dérogations à la demande de permis d’expérimentation)

Type d’essai

(1/2/3) 1


Prototype (code) ou produit

(nom)

Type de formulation2

Substances actives (SA) du prototype ou du produit 3

Groupe de cultures 4

Fonction5

Type d’application6

Surface totale

en m2 7

Quantité totale

en L ou kg

Période d’application prévue 8

SA n°1

SA n°2

SA n°3




































































































































































































































































































1 Selon l’article 3 de l’arrêté, indiquer : « 1 » si l’essai ou expérience relève de la recherche, « 2 » si l’essai ou expérience relève du développement, «3 » si le produit est un médiateur chimique utilisé par diffusion passive sans contact avec la végétation

2 Selon le code CropLife International, Technical Monograph n°2, 6th Edition, Revised May 2008, (GIFAP), exemple : WG…

3 Préciser soit le nom chimique, soit le numéro CAS, soit le nom de code de chaque substance active

4 Selon les définitions du référentiel des bonnes pratiques d’expérimentation (BPE)

5 Exemples de fonction : fongicide, herbicide, insecticide…

6 Exemples de type d’application : traitement de semences, traitement parties aériennes…

7 A préciser pour la saison d’expérimentation, tous sites confondus

8 Préciser la saison (automne, hiver) ou le mois d’application
Les informations recueillies par ce formulaire de collecte feront l'objet d'un traitement informatisé par l’Anses destiné à l’enregistrement de votre déclaration.

Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit auprès de la direction des autorisations de mise sur le marché de l’Anses, par courriel, à l’adresse suivante : damm.uia@anses.fr. Vous pouvez également vous opposer au traitement des données qui vous concernent pour un motif légitime.

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