Résumé: L'objet de cet article est de présenter une version originale d’une échelle de compliance dans le but notamment d’identifier les variables psychosociales les plus déterminantes de la non-compliance chez les patients atteints par le vih.





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Tarquinio Cyril,

Fischer, Gustave-Nicolas,

Grégoire, Alexandra
LA COMPLIANCE CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS PAR LE VIH : VALIDATION D’UNE ECHELLE FRANCAISE ET MESURE DE VARIABLES PSYCHOSOCIALES1.
THE COMPLIANCE OF HIV SUFFERINF PATIENTS : VALIDATION OF FRENCH SCALE AND MEASURE OF PSYCHOSOCIAL VARIABLES.
Résumé:

L'objet de cet article est de présenter une version originale d’une échelle de compliance dans le but notamment d’identifier les variables psychosociales les plus déterminantes de la non-compliance chez les patients atteints par le VIH. Rappelons que la compliance se caractérise par un grand nombre de comportements liés à la santé, tel que prendre des médicaments, venir au rendez-vous du médecin, avoir une alimentation saine et équilibrée, faire de l'exercice, éviter de fumer, etc.

Outre le fait que l’échelle présentée dispose d’assez bonnes qualités psychométriques (alpha de Cronbach entre .59 et .68 ; test-retest entre .55 et .75), les résultats montrent que la compliance mesurée de manière indirecte semble déterminée par des variables psychosociologiques (sentiment d’isolement), thérapeutiques (contamination homosexuelle versus hétérosexuelle, maladie opportunistes, effets secondaires) et psychologiques (dépression, confiance vis-à-vis du médecin,…).
Mots clés: compliance, psychologie sociale, HIV, échelle de compliance
Abstracts:

The object of this article is to present an original version of a scale of compliance to identify social and psychological variables the most significant of the compliance of HIV patients. Remind that the compliance characterise by a great number of behaviors linked to the health, such that to take medicines, to come to the appointment of the physician, to have a balanced and healthy feeding, to make the exercise, to avoid to smoke, etc.

Besides the fact that the presented scale has good enough qualities (alpha of Cronbach between .59 and .68 ; test-retest between .55 and .75), results shows that the compliance measured of indirect method seems determined by social psychological variables (isolation), therapies variables (homosexual contamination , opportunist sickness, secondary effects) and psychological variables (depression, confidence beside the physician).
Keys Words: compliance, social psychology, VIH, scale of compliance
#INTRODUCTION.
Depuis le deuxième trimestre 1996, l’arrivée d’une nouvelle génération de molécules a permis une amélioration très nette de l’état clinique des personnes séropositives et/ou malades du sida. Il s’agit des multithérapies et notamment de la trithérapie. Ces multithérapies sont des traitements très individualisés qui ont révolutionné la vie tant des professionnels de la santé jusque-là vouée à l’échec, que des personnes atteintes par le VIH ou malades du Sida, les faisant bénéficier en quelque sorte d’un «second souffle ». Cette stabilisation, voire amélioration de l’état de santé des patients soignés par les trithérapies se réalise au prix de beaucoup d’efforts, de sacrifices et de désagréments. Suivre un traitement antirétroviral consiste à prendre tous les jours entre 15 et 40 médicaments, à des heures régulières, sans compter les effets secondaires et/ou toxiques de ces thérapies souvent nombreux et indésirables (nausées, diarrhées, etc). Ces contraintes conduisent selon les cas, à ce qu’il est commun d’appeler une plus ou moins grande compliance ou observance thérapeutique. La plus classique des définitions et la plus utilisée aussi est celle de Haynes (1979), qui la désigne comme « l’importance avec laquelle les comportements d’un individu (en termes de prise de médicaments, de suivi des régimes ou de changement dans son mode de vie) coïncide avec les conseils médicaux ou de santé ». En d'autres termes, elle se caractérise par un grand nombre de comportements liés à la santé, tels que prendre des médicaments, venir au rendez-vous du médecin, avoir une alimentation saine et équilibrée, faire de l'exercice, éviter de fumer (Blackwell, 1973, 1992 ; Myers & Midence, 1998).

Cependant, comme Tarquinio & Fischer (soumis) l’ont montré, si d’un point de vue conceptuel la compliance semble faire l’unanimité, les orientations méthodologiques sont en revanche assez hétérogènes et n’ont pas fait l’objet dans la plupart des cas d’une validation scientifique. Aussi, à la lumière de ces conclusions, il nous a semblé pertinent d’élaborer et de valider une version française d’une échelle de compliance dans le but notamment d’identifier les variables psychosociales les plus déterminantes de la non-compliance chez les patients atteints par le VIH.
#INFECTION AU VIH ET COMPLIANCE.
Avant 1996, on s’inquiétait déjà des phénomènes de non-compliance qui pouvaient mettre en péril le progrès de la recherche et la santé des patients. Dans notre pays, les premiers soupçons de l’existence d’un phénomène de non-compliance ont été relevés à travers les résultats de plusieurs essais thérapeutiques coordonnés par l’ANRS (essais ANRS 006, ANRS 005 et essai Delta). En France, (Moatti & Morin, 1993 ; Fauché, Obadia, Bicart-See, Partisani, Lapeyre, Beslay & al., 1994 ; Fauché, Lapeyre, Beslay & Faure, 1997 ; Munzenberger, Souville, Morin & Moatti, 1996 ; Morin, Munzenberger, Souville, Moatti & Gastaut, 1996 ; Morin & Moatti, 1996 ; Munzenberger, Cassuto, Gastaut, Souville, Morin & Moatti, 1997 ; Abelhauser, 1998 ; Souville, Leport, Rappi & al., 1999 ; Moatti & Spire, 1999 ), comme en Europe (Fontaine & Salah 1991 ; Tramanin, Campostrini, Tolley & al., 1997 ; Sherr, 1998 ;Vincintini, Fossatti, Bagnato, Novella, Brognone, Pozzoli & Rossi, 1998 ; Gordillo, del Amo, Soriano & Gonzalze-Lahoz 1999), les données qualitatives et quantitatives sont de plus en plus nombreuses2 , même si c’est outre atlantique qu’elles sont les plus massives (avant 1990 près de 8000 articles ont été publiés sur ce thème).

Il y a plus de vingt ans déjà en 1984, Dunbar évoquait le problème de la faible compliance dans le domaine des maladies chroniques (Kruse, 1992). On estime actuellement que plus de 80% des patients souffrant de maladies chroniques ne suivent pas suffisamment leur traitement pour atteindre un bénéfice thérapeutique optimum. Un problème présenté par Dunbar (1990) comme le plus sérieux auquel la pratique médicale moderne doit faire face, car de tels comportements de santé ont au moins deux conséquences, d’abord sur le plan financier (15 millions de dollars estimés par la Chambre de Commerce des États-Unis), ensuite sur la santé car ils constituent potentiellement une cause de morbidité.

C’est avec l’infection à VIH que la compliance est apparue comme une question cruciale (Chesney, Ickovics, Hecht, Sikipa & Rabkin, 1999). Les travaux de Mehta, Moore et Graham (1997) ont montré que certains facteurs de type psychosociologique pouvaient affecter l'adhésion aux thérapies anti-VIH. Ainsi, un niveau socio-économique bas peut être un facteur contribuant à la diminution de l'adhésion aux traitements (manque de ressources et d'accès aux soins). Mais l'isolement social et le manque de soutien social sont également des facteurs de risque. L'acceptation du traitement peut aussi affecter le degré de compliance des patients. C'est en tout cas ce que semblent montrer Catt, Stygall & Catalan (1995). Leurs sujets (28 personnes homosexuelles asymptomatiques) devaient répondre à un ensemble de questions relatives à la santé, ce qui a permis de les répartir en deux groupes : ceux qui acceptaient d'être mis sous traitement (âge moyen de 38 ans) et ceux qui le refusaient (âge moyen de 36 ans). Les résultats montrent qu'il n'existe pas de différences significatives entre les deux groupes concernant la perception de la sévérité des conséquences de la maladie et de leur vulnérabilité par rapport à la progression du VIH. En revanche, les croyances en matière d'efficacité des thérapies sont plus fortes pour les sujets acceptant la prise d'AZT3, que chez ceux qui refusent le traitement et qui ont tendance à justifier leur non-compliance par l'absence de bénéfices réels apportés par les thérapies (en particulier en ce qui concerne le coût en matière d'effets secondaires et le bénéfice en matière de disparition des symptômes). Ainsi, les personnes qui acceptent d'entamer le traitement sont clairement en attente de bénéfices, alors que les personnes qui le refusent, justifient leur action par l'évaluation de l'équilibre entre les coûts et les bénéfices, justifiant ainsi l'apparition des symptômes pour agir. C'est aussi ce qu'indiquent d'autres travaux (Samet & al., 1992 ; Muma, Ross, Parcel & Pollard, 1995) où les sujets justifient la non-prise des doses d'AZT soit en évitant de se souvenir de la maladie, soit en développant une perception du « manque de bénéfices ».

Ainsi, certaines croyances relatives à la santé telles que la perception des coûts et des bénéfices semblent être prédictives de la compliance à l'AZT. L'absence de bénéfices immédiats issue de l'utilisation d’AZT ou la peur d'éventuels d’effets secondaires (Mehta, Moore & Graham, 1997) peut avoir une influence importante.

Blumenfield, Milazzo et Wormser (1990) ont également montré auprès d'un échantillon de 20 hommes (d'âge moyen de 34 ans) hospitalisés, que la dépression, par le sentiment de désespoir qu'elle entraîne face à la maladie est un élément conduisant à la non-compliance. De la même manière, la présence d'une atteinte cérébrale, voire d'une pathologie psychiatrique autre que la dépression, peut altérer le jugement du patient et contribuer aussi à sa non-compliance.

Toujours en ce qui concerne les déterminants de la compliance, l'étude de Singh, Squier, Sivek, Wagener, Hong Nguyen & Yu (1996) a porté sur l'influence de certaines variables psycho-comportementales. Leur échantillon était composé de 46 hommes, d'une moyenne d'âge de 40 ans, dont 78% avaient pour traitement l'AZT seul, 9% le DDI4 seul et 13% l'association AZT/DDI. Les sujets ont rempli une échelle de dépression, de troubles émotionnels et de coping ; la compliance était évaluée sur des critères biologiques. Les résultats ont montré que 63% des sujets étaient compliants vis-à-vis de leur thérapie (prise de plus de 80% des médicaments prescrits). Parmi eux, 80% avaient comme traitement de l’AZT, 10% du DDI et 10% l'association AZT/DDI. Parmi les personnes considérées comme non-compliantes (37% des sujets), 76% avaient comme traitement de l’AZT, 6% du DDI et 18% l'association AZT/DDI. Ainsi, aucun lien ne semblait exister entre le type de thérapie médicamenteuse prescrite (mono ou bithérapie) et la compliance. De même, aucune différence significative n'a été trouvée entre le groupe de sujets compliants et le groupe de sujets non-compliants concernant l'âge, le niveau d'éducation, le support religieux, le support d'autres personnes concernées par l'infection au VIH et la perception de la qualité de la vie. Par contre, les sujets compliants étaient significativement moins dépressifs, avaient moins de troubles de l'humeur et utilisaient des stratégies de coping plus adaptées que les sujets non-compliants. La dépression était de plus associée à une détérioration du système immunitaire (baisse du taux de CD45 ou T4) renforçant ainsi le sentiment d'inefficacité des médicaments et une moins bonne compliance. Pour les auteurs, l'apparition de la première infection opportuniste est un facteur prédictif de la compliance : la perception de la vulnérabilité à la progression de la maladie permettant d'expliquer un tel comportement.

Concernant l'engagement des patients dans les trithérapies, Salicrù (1997), parle de théorie « profane » des patients pour expliquer la disposition moindre de ces derniers à suivre à la lettre les instructions médicales sans émettre d'avis. Cette théorie différente de celle de la théorie médicale, oppose deux systèmes explicatifs, celui du médecin qui s’appui sur un savoir et des méthodes d’investigation rationnelles et celui du malade qui se réfère à sa propre expérience, sa subjectivité et son vécu. Ces « théories » qui se confrontent sont un obstacle à la bonne compréhension du message médical. C'est pourquoi, pour Salicrù (1997), commencer une trithérapie dans un contexte de collaboration et de négociation médecin - patient est une bonne chose, d'autant que, comme le soulignent Mehta, Moore et Graham (1997), la combinaison de plusieurs anti-rétroviraux peut entraîner des craintes supplémentaires et des effets indésirables plus importants et par conséquent conduire les patients à la non-compliance. Et comme le soulignent les auteurs (Mehta, Moore et Graham, 1997), il est important d'expliquer la nécessité de continuer à suivre les prescriptions pendant la période asymptomatique, c'est-à-dire qu'en l'absence de symptômes, il faut informer le patient sur l'évolution de la maladie, en s'appuyant sur les indicateurs biologiques (le taux de CD4 et plus récemment la charge virale). On pourra ainsi favoriser la compliance des patients aux traitements (Weust, 1993 ; Roberts & Volberding, 1999).
## Les mesures de la compliance.
Malgré les difficultés pour évaluer le comportement de compliance, il existe deux types de mesures : les mesures directes et les mesures indirectes.
a. Les mesures directes: Elles résultent essentiellement des examens biologiques. L'élément de mesure le plus pertinent ici reste de loin un changement dans l'état de santé (même s'il n'y a pas toujours de relations fixes entre le degré de compliance et le changement de l'état de santé). Ces mesures peuvent se faire à partir de marqueurs virologiques (marqueurs de l’AZT, du taux de protéine inhibiteur et d’enzyme reverse transcriptase) et immunologiques (charge virale, CD4). Ces marqueurs sont des critères ou indicateurs de l'état ou de l'évolution de la pathologie et ils permettent de savoir si le patient a suivi les prescriptions médicales. Mais ces mesures peuvent également être réalisées à partir d'analyses portant sur la présence des substances médicamenteuses prescrites dans le traitement, dans le sang ou à partir des urines. Ils constituent un élément de réponse à propos du comportement des patients. La compliance dans ce cadre n’est qu’une interprétation6 du résultat d’un codage biologique. C’est sans doute là un biais qui au hasard des interprétations va conduire les chercheurs ou les cliniciens à avancer l’hypothèse d’une non-compliance. Et si les mesures directes de la compliance sont essentielles, elles restent néanmoins toute relatives7. Ainsi, prenant une forme éminemment scientifique et objective, les mesures directes se révèlent être des indicateurs discutables de la non-compliance.
b. Les mesures indirectes: Elles sont moins objectives que les précédentes, mais semblent plus facilement applicables par les praticiens et par les cliniciens (Besch, 1995). Elles se basent sur des données plus qualitatives, donc plus subjectives et par conséquent moins vérifiables. Parmi les méthodes de mesures indirectes, on trouve surtout le questionnaire et l'entretien (Morisky, Green & Levine, 1986 ; Brooks, Richards, Kohler & Soong, 1996) qui ici comme ailleurs restent discutés et critiqués, tout en restant les méthodes d'investigation fondamentales pour les sciences humaines. Ces évaluations s'effectuent notamment à partir des dires du patient lors d'un entretien (ou auto-évaluation) ou encore sur les impressions cliniques du professionnel de santé (hétéro-évaluation). Il semble que, lors du recueil des informations, un effet de désirabilité sociale puisse apparaître chez le patient (Cotton & Antill, 1984 ; Morisky, Green & Levine, 1986 ; Brooks, Richards, Kohler & Soong, 1996). Ce dernier aurait alors tendance à se présenter comme "un bon patient", qui suit les prescriptions médicales, afin d'être apprécié par la personne qui se trouve en face de lui. Beaucoup d'auteurs pensent que les patients surestiment leur degré de compliance et que les médecins ont des difficultés à prédire ou estimer l'adhérence de ces derniers (Besch, 1995). En effet, une faible corrélation existe entre le pronostic du médecin et la compliance réelle du sujet.

Mais les méthodes de mesure indirectes comprennent aussi le comptage de médicaments. La compliance des patients est alors évaluée par la différence entre le nombre de doses prescrites et les doses restantes dans des boîtiers dotés d’appareillages électroniques très sophistiqués (Bond & Hussar, 1991). C’est ainsi que des mesures très fines ont fait leur apparition dont Kass (Kass, Meltzer, Gordon, 1984 ; Kass, Meltzer, Gordon & al., 1986) fut à l’origine (Medication Event Monitoring System – MEMS). De tels dispositifs permettent une mémorisation du nombre d’ouvertures de l’appareil pour la prise de pilules (Pill Box Monitor), de la durée d’ouverture, de sa fréquence et de sa régularité (Geletko, Segarra, Mayer & al., 1996 ; Frick, Gal, Lane & Sewell, 1998).

C'est une bonne méthode pour différencier une vraie inefficacité d'un traitement d'une inefficacité relative due à un oubli volontaire ou non du médicament. Néanmoins, ce système n'est pas parfait car l'ouverture de la boîte tout comme le décompte des médicaments ne signifient pas que ces derniers aient été pris.
Dans la suite de ce travail, nous présenterons la méthode et les résultats relatifs à la mise au point d’une échelle de mesure de la compliance. Cette dernière a été élaborée à partir d’une étude de la littérature et du vécu des patients en matière de thérapie. Nous examinerons ensuite dans quelles mesures certains facteurs sociodémographiques et psychosociologiques peuvent influencer cette compliance aux thérapies anti-rétrovirales des patients infectés par le VIH.
# METHODE.
## Sujets.
Notre recherche a été réalisée lors du premier semestre 1998. Cent vingt cinq personnes ont participé à l’expérience. Les patients étaient contactés, soit lors d’une consultation au Centre Hospitalo-Universitaire de Brabois à Nancy (n=62), soit dans le cadre de l’association AIDES, soit à leur domicile (n=63). Si le recrutement des sujets dépendait le plus souvent de leur disponibilité et de leur désir de participer à notre étude, le choix du lieu de la rencontre (hôpital, association ou domicile) était toujours déterminé par les patients selon leurs souhaits. Tous faisaient l’objet d’un traitement antirétroviral depuis au moins une année et aucun d’eux n’avaient jusque-là participé à un protocole de recherche. L’anonymat des sujets était à chaque fois garanti, de plus chacun d’eux remplissait une autorisation (en double exemplaire) qui devait être lue et signée (sans mention du nom), autorisant le traitement des données par informatique. Les caractéristiques de l’échantillon ont été résumées dans le tableau ci-dessous.

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