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Demande de subvention 2012 Mission Citoyenneté et Accès au Droit Lutte contre les discrimination et Promotion de l’égalité entre les femmes et les hommes Tél. : 01 60 91 94 67 E-mail: dchesnin@cg91.fr DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE 2012 Accès aux droits  Egalité femmes-hommes Lutte contre les discriminations Semaine de l’égalité (merci de ne cocher qu’une seule des quatre cases) A renvoyer avant le 01 / 12/ 2011 Nom de la structure: Statut juridique : Numéro SIREN : Ville : Nom du (des) projet(s) proposé(s) : Dimension territoriale du(des) projet(s):
1. REFERENT-E CHARGE-E DU(des) PROJET(s)
NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE (Réservé pour traitement interne) Code tiers: /_ / _/ _/ _ / _ / N° Demande : 2012- _/ _/ _ / _ / _/ _/ Date CP : ../../ 2012 A ADRESSER A : Monsieur le Président du Conseil général de l’Essonne Hôtel du Département Boulevard de France 91012 EVRY CEDEX GUIDE DE DEMANDE DE SUBVENTION 1- Les orientations de la Mission Citoyenneté et Accès aux Droits (MCAD) La mission s’articule autour des orientations portées respectivement par le Plan de Prévention et de Lutte Contre les Discriminations (PPLCD) et le Plan d’Action Départemental pour l’Egalité entre les Femmes et les Hommes (PADEFH), consultables sur www.essonne.fr 2- Un accompagnement et un suivi des structures jusqu’à l’évaluation par la MCAD Dans le cadre du suivi des subventions versées par la MCAD, il est exigé de tous nos partenaires un engagement à développer l’évaluation des actions menées en vue de la restitution d’un bilan final, qualitatif et quantitatif. Au regard des éléments apportés, le bilan permet de s’assurer de l’utilisation de la subvention dans la perspective de renforcer nos actions conjointes sur le territoire. Il vous est d’ailleurs demandé de respecter un maximum les formats proposés afin de permettre une lecture lisible et transparente de vos actions lors de l’évaluation par nos services. CONTENU DU DOSSIER Ce dossier permet aux services administratifs de connaître votre association. Vous pouvez joindre tout autre document utile pour la compréhension de l’activité de l’organisme. PARTIE 1 : Informations générales. Fiche 1: Présentation de votre organisme Cette fiche présente votre organisme et ses activités. Elle permet d’expliciter le partenariat que votre organisme a tissé avec le Conseil général. Fiche 2 : Informations complémentaires pour les associations Cette fiche est à remplir uniquement par les associations. Elle nous permet d’identifier les dirigeant-e-s de votre association, de reprendre les renseignements d’ordre administratif et juridique, et de faire un bilan sur les ressources humaines et les moyens matériels de l’association. Elle est indispensable pour évaluer les besoins de l’association. Fiche 2 bis: Informations complémentaires pour les collectivités territoriales Fiche 3 : Attestation sur l’honneur Cette fiche formalise la demande officielle du-de la représentant-e légal-e de la structure. Elle est obligatoirement complétée et signée. PARTIE 2 : Demande de subvention 2012 (Si vous avez plusieurs projets à présenter au sein de la même thématique (égalité entre les femmes et les hommes, lutte contre les discriminations, semaine de l’égalité ou accès aux droits), veuillez reproduire les fiches 5 et 6 pour chacune des actions. Il est conseillé de ne pas présenter un dossier de subvention complet pour chaque projet de l’organisme de l’organisme à l’intérieur de la même thématique. Toutefois, si vos projets se positionnent sur deux ou plusieurs thématiques, vous devez présenter un dossier de subvention complet pour chacune des thématiques.) Fiche 5 : La gestion du projet Des éléments de diagnostic à la réalisation du bilan final grâce aux indicateurs qualitatifs et quantitatifs, cette fiche se divise en trois parties : la présentation du ou des projets, leur mise en œuvre et les éléments de suivi et d’évaluation. Ces trois sous-parties permettent d’identifier le responsable du projet et la ou les thématiques, d’établir le diagnostic et les motivations, mais aussi de préciser les objectifs du projet, le contenu de l’action, les moyens mobilisés, les publics visés, la communication autour de l’action et la durabilité du projet. Fiche 6 : Budget prévisionnel de l’action Partie 3 : Informations financières et morales Fiche 7 : Budget prévisionnel de l’année 2012 Fiche 8 : Bilan d’activités de l’année de l’année n-1 Fiche 9 : Compte de résultat de l’année de l’année n-1 Fiche 10 : Bilan au 31 décembre de l’année n-1 Pièces À joindre impérativement à votre demande
1 exemplaire original SIGNÉ, comprenant : Le dossier complet avec les trois premières parties complétées L’attestation sur l’honneur dûment complétée et signée Le budget prévisionnel 2012 de l’organisme signé par le président et le trésorier, suivant le modèle joint Le budget 2012 de l’action signé par le président et le trésorier, suivant le modèle joint. Il pourra vous être demandé, le cas échéant, de justifier de certains postes de dépenses (devis, factures…) Un relevé d’identité bancaire au nom de l’organisme Le pouvoir donné au signataire (si le dossier n’est pas signé par le président) Les comptes approuvés de l’année n-1 (compte de résultat et bilan) Le rapport annuel d’activités de l’année n-1 (Si absence, joindre le CR de l’AG la plus récente) La copie de l’attestation d’assurance de l’association La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel Le procès verbal de la dernière Assemblée Générale signé par la/le Président-e
Un exemplaire des statuts régulièrement déclarés et signés par la/le Président-e Une copie de la publication aux Journaux Officiels Récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous Préfecture La composition (noms et fonctions) du Conseil d’Administration et/ou du Bureau Le compte de résultats et le bilan comptable les plus récents
Un exemplaire original des formulaires d’évaluation, comprenant : Le bilan qualitatif et quantitatif complété selon le formulaire fourni Le bilan financier renseigné et signé (bilan comptable, compte de résultat et bilan financier de l’action) selon le formulaire fourni Toute autre documentation produite à l’occasion de l’événement (photos, affiches, plaquettes, DVD…) I. INFORMATIONS GÉNÉRALES Fiche 1 : PRÉSENTATION DE VOTRE ORGANISME
Autorisez-vous le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de votre organisme, hors données budgétaires, notamment sur le portail Internet du Conseil Général ? OUI NON Fiche 2 : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES POUR LES ASSOCIATIONS 2.1. COORDONNÉES DES MEMBRES DU BUREAU ET DE LA DIRECTION PRESIDENT-E Mme Mr NOM Prénom Date de naissance Profession : ADRESSE Code postal Commune Tél. Fax Mandat électif éventuel : SECRETAIRE Mme Mr NOM Prénom Date de naissance Profession : ADRESSE Code postal Commune Tél. Fax Mandat électif éventuel : TRESORIER-E Mme Mr NOM Prénom Date de naissance Profession : ADRESSE Code postal Commune Tél. Fax Mandat électif éventuel : DIRECTEUR-TRICE Mme Mr NOM Prénom Date de naissance Profession : ADRESSE Code postal Commune Tél. Fax Mandat électif éventuel : 2.2. RENSEIGNEMENTS D’ORDRE ADMINISTRATIF ET JURIDIQUE
Coller ou introduire ici le RIB de l’association. Pas de code 45 pour les RIB Crédit Mutuel. 2.3. RESSOURCES HUMAINES
2.4 MOYENS MATERIELS DE L’ASSOCIATION Si vous disposez d’un LOCAL : L’association est propriétaire L’association est locataire Montant du loyer Les locaux sont mis à disposition Par qui ? Si vous disposez d’un ou plusieurs VEHICULE(s) : Nombre : L’association est propriétaire Prix et date d’achat Les véhicules sont mis à disposition ou ont été donnés Par qui ? Fiche 2 BIS: INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES POUR LES COLLECTIVITES TERRITORIALES Identification du-de la représentant-e légal-e et de la personne chargée du dossier Le-La représentant-e légal-e : Mme Mr NOM : …………………………… Prénom Qualité : ………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………….. Code postal Commune Tél. Fax La personne chargée du dossier : Mme Mr NOM : …………………………… Prénom Qualité : ………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………….. Code postal Commune Tél. Fax RENSEIGNEMENTS D’ORDRE ADMINISTRATIF Coller ou introduire ici le RIB de la collectivité. Pas de code 45 pour les RIB Crédit Mutuel.
Autres informations pertinentes relatives À votre collectivité que vous souhaitez indiqueR (Par exemple : Engagement de la collectivité dans le réseau Appel des 100, organisation d’événements pour la Semaine de l’égalité…) Fiche 3 : ATTESTATION SUR L’HONNEUR (Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celui-ci.)
Je, soussigné-e, (nom et prénom), représentant-e légal-e de l’organisme ,
projet , au titre de, L’accès aux droits L’égalité femmes-hommes La lutte contre les discriminations La semaine de l’égalité
Fait le , à "FILLIN" "FILLIN" "FILLIN" Signature : II. DEMANDE DE SUBVENTION 2012 Fiche 5 : la gestion du projet (Si vous avez plusieurs projets à présenter au sein de la même thématique (égalité entre les femmes et les hommes, lutte contre les discriminations, semaine de l’égalité ou accès aux droits), veuillez reproduire les fiches 5 et 6 pour chacune des actions. Il est conseillé de ne pas présenter un dossier de subvention complet pour chaque projet de l’organisme de l’organisme à l’intérieur de la même thématique. Toutefois, si vos projets se positionnent sur deux ou plusieurs thématiques, vous devez présenter un dossier de subvention complet pour chacune des thématiques.) 5.1. presentation DU PROJET Intitulé du Projet : Coût global du projet : € Montant sollicité : € RESPONSABLE DU PROJET Nom : Adresse : Téléphone fixe :………………………………….. Fax :…………………… Téléphone portable :……………………E-mail: THEMATIQUE(S) DU PROJET
OBJECTIF(S) STRATEGIQUE(S) DU PROJET DIAGNOSTIC ET CONSTATS (Décrivez de manière détaillée le problème rencontré (données, faits, chiffres, causes, analyse des besoins) et vos motivations pour y faire face. Spécifiez en quoi le projet participe à la résolution des problèmes identifiés.) PERSPECTIVES DE PROMOTION DE L’EGALITE, DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LES DISCRIMINATIONS 5.2. MISE EN OEUVRE DU PROJET ACTIONS PREVUES (Décrivez les différentes étapes du projet de manière détaillée, en précisant la nature et le contenu de chacune des actions envisagées par ordre chronologique) MOYENS MOBILISES (Précisez les moyens matériels, humains et financiers mobilisés pour chaque action détaillée dans la rubrique précédente)
(merci de rajouter des lignes en fonction du nombre d’actions envisagées) PUBLIC(S) VISE(S) (Caractéristiques du public et problématiques rencontrées, raison du choix par tranche d’âge, mobilisation du public dans la préparation et/ou la réalisation de chacune des actions envisagées)
(merci de rajouter des lignes en fonction du nombre d’actions envisagées) COMMUNICATION AUTOUR DU PROJET (Précisez les moyens de diffusion utilisés. Merci de nous fournir les documents à votre disposition ou de nous les envoyer dès qu’ils seront prêts) Diffusion de supports de communication Médias (Précisez le(s)quel(s)) Réunions d’information Autres, précisez : PERSPECTIVE(S) À LONG TERME DU PROJET (Décrivez les modalités de prolongement du projet prévues et leur insertion dans les objectifs à long terme de votre organisme) 5.3 les elements de suivi et D’evaluation du projet (Merci de remplir cette fiche pour la présentation de la demande de subvention et de nous faire parvenir les bilans qualitatif et quantitatif que vous trouverez en pièce jointe, au maximum pour le 30/06/2013) Les éléments qui suivent sont des supports facilitant le suivi et l’évaluation de votre action. INDICATEURS UTILISES POUR L’EVALUATION DU PROJET (Les indicateurs qualitatifs et quantitatifs que vous allez utiliser permettent de suivre l’avancée du projet par la définition de critères concrets. Ces indices peuvent être sociaux, financiers, techniques, qualitatifs intégrés, etc. Suivez l’exemple ci-dessous)
(merci de rajouter des lignes en fonction du nombre d’actions envisagées) OUTILS EMPLOYES POUR L’EVALUATION DU PROJET (Il s’agit de toutes les sources d’où proviennent les informations signalées.) Questionnaire Entretiens individuels Cahier des charges Fiches d’inscription Recueil des impressions lors de l’action Réunion bilan Enquête de satisfaction Comptes-rendus de réunion, d’activité Autres, précisez : Fiche 6 : BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET NB : Cette fiche est obligatoire pour toute demande de subventions. Le dossier sera considéré incomplet si ce document n’est pas fourni pour chacune des actions à financer. Le Conseil général de l’Essonne ne prendra en compte que 50% des dépenses liées au projet, à l’exception des actions innovantes, pour lesquelles le montant co-financé pourra être au maximum de 80% du budget total.
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