Mille et un regards





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date de publication12.02.2017
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MILLE ET UN REGARDS

Association de protection animale
Association loi 1901, parue au Journal Officiel sous le n° 22111845



Présidente : Sylvie Menou

4 allée Maurice Langlet 92200 BAGNEUX
email : milleetunregards@live.fr
tél. : 06 23 38 39 74



FORMULAIRE FAMILLE D’ACCUEIL
La protection animale vous interpelle et vous souhaitez y contribuer en accueillant chez vous un animal en détresse. Sachez que c’est une belle expérience que nous serons ravis de partager avec vous. Dans un premier temps voici un formulaire à remplir afin de commencer à vous connaitre et savoir quel type d’accueil vous pouvez proposer.

Ce formulaire est à renvoyer à Audrey qui prendra contact avec vous chatsaudrey@gmail.com.

Merci d’avance.

VOTRE FOYER
Vos Coordonnées :
Nom et prénom :

Adresse complète :

Téléphone fixe :

Portable :

Email :
Vous vivez en maison ou appartement ? Si appartement merci d’indiquer si vous avez une terrasse, un balcon ou une cour, et s’ils sont sécurisés. Dans tous les cas, avez-vous au moins une fenêtre sécurisée ?

Si maison, merci d’indiquer si vous avez un jardin ou une cour et s’ils sont complètement sécurisés (pas de risques de fugue ou d’accident).
Quelle superficie et nombre de pièces composent votre foyer ? :


Important : Pour des raisons de sécurité du chat dans sa future famille, nous vous demanderons de ne pas le laisser sortir si elle n’est pas suffisante. Accepterez-vous ?
VOUS, VOTRE FAMILLE ET VOTRE RYTHME DE VIE
Nombre de personnes vivant sous votre toit (adultes + éventuels enfants) :
Si enfants, merci d’indiquer leur âge et s’ils sont habitués aux animaux :
Y aurait-il un risque d’allergie dans la famille ? :
Combien d’heures par jour vos/votre protégé(s) resterai(en)t seul(s) ? :
Est-ce que votre rythme est susceptible de changer prochainement (changement de travail, déménagement…) ? :
Ce changement risque-t-il d’affecter directement l’animal que vous avez en accueil, avec impossibilité de continuer ? :

VOS ANIMAUX
Présentez-nous vos animaux résidents (espèce, nombre, âge) :
Sont-ils sociables, quel est leur caractère ? :
Sont-ils vaccinés, castrés et identifiés ? :
Pour les chats, ont-ils récemment été testés FIV/Felv et quel a été le résultat ? :

VOS POSSIBILITES D'ACCUEIL
Le temps pour la garde d’un animal n’est pas déterminé, combien de temps maximum pouvez-vous le garder ? (Plusieurs choix possibles, remplacer la case par une croix)

☐ Famille d’accueil de transit, entre deux co-voiturages, par exemple (2-3 jours)
☐ Pour une quarantaine (2 semaines en moyenne, isoler l’animal des autres animaux)
☐ Jusqu’à adoption (peut aller de quelques semaines à quelques mois)
Quel type de chat pourriez-vous accueillir chez vous (plusieurs choix possibles, remplacer la case par une croix) ? 
☐ Mâle  ☐ Femelle

☐ Adulte  ☐ Chaton ☐ Maman et chatons
Quel type de chien pourriez-vous accueillir chez vous (plusieurs choix possibles, remplacer la case par une croix) ? 
☐ Mâle  ☐ Femelle

☐ Adulte  ☐ Chiot
Outre les accueils « classiques », seriez-vous prêt à accueillir un animal nécessitant une attention particulière (socialisation, soins, handicap etc.) remplacer la case par une croix :

☐ chatons à biberonner (entre 1 jour et 1 mois)

☐ chatons orphelins plus d’un mois

☐ à sociabiliser (chat craintif, qui siffle etc…)

☐ convalescent (après une opération quelconque)

☐ avec des soins (médicaments à donner)

☐ chat testé FIV+

☐ chat testé FELV+

☐ diabétique

☐ en fin de vie, pour qu’il soit entouré

☐ handicapé (aveugle, sourd, paralysé)
Quelles sont vos motivations pour être famille d’accueil ?
Combien d’animaux pouvez-vous accueillir en même temps ? Attention, pour les chatons, on ne les place jamais individuellement lorsqu’ils sont issus d’une fratrie, et ce pour leur bien être. Dans le meilleur des cas on les laisse tous ensemble, ou on les divise en deux groupes.
Quelle est votre expérience avec l’animal dont vous souhaitez vous occuper ?
Serez-vous aidé(e) au quotidien par un membre de la famille ?

Avez-vous une solution durant vos vacances et absences prolongées ?
Accepterez-vous les visites de futurs adoptants chez vous ?
Pouvez-vous assumer la nourriture et la litière (hors lait maternisé pour les bébés) ?

En cas de souci et d’impossibilité à continuer, vous engagez-vous à garder l'animal en accueil 15 jours en attendant que l’on trouve une autre famille d'accueil ?
LE VETERINAIRE

Avez-vous un vétérinaire pratiquant des tarifs associatifs ?

Si oui, quelles sont ses coordonnées ?
Etes-vous véhiculé(e) ? Si oui, accepterez vous d’accompagner les animaux chez nos vétérinaires (Montrouge, Saint Maur des Fosses et Epinay sur Seine) ?
VOS DISPONIBILITES, OBSERVATIONS, REMARQUES, QUESTIONS…


Chez Melle Menou – 4 allée Maurice langlet – 92220 BAGNEUX

e.mail : milleetunregards@live.f

Tél. : 06 23 38 39 74



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