Appel à projets 2014 - 2015
en soutien à la coopération décentralisée
France - Inde
PRÉSENTATION ET DESCRIPTION DU PROJET DÉPOSÉ
INFORMATIONS SUR LES RESPONSABLES DU PROJET
Collectivité territoriale française chef de file
Projet déposé par :
Rôle au sein du projet :
Région française :
Département français :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Représentant légal
Nom :
Prénom :
Fonction :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Autorité locale indienne chef de file
Autorité locale :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Etat / Province :
Pays :
Site internet :
Représentant légal
Nom :
Prénom :
Fonction :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
PRESENTATION DU DOSSIER
Intitulé du projet :
Thématique(s) éligibles : à choisir parmi :
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Développement urbain durable (planification urbaine, gouvernance urbaine, services publics de proximité, transports, eau, assainissement, déchets…)
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Culture
Patrimoine
Tourisme durable
Education et formation
Recherche et enseignement supérieur
Santé (action sanitaire et sociale)
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Appui institutionnel et le renforcement des capacités
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INFORMATIONS SUR LES PARTENAIRES FRANÇAIS ET INDIENS
Le nombre de partenaires indiqués ci-dessous est purement indicatif
Autre(s) collectivité(s) territoriale(s) française(s) partenaire(s)
Collectivité territoriale française 1 :
Région française :
Département français :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Collectivité territoriale française 2 :
Région française :
Département français :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Autre(s) autorité(s) locale(s) en Inde
Autorité locale dans le pays partenaire 1 :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Etat / Province :
Pays :
Site internet :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Autorité locale dans le pays partenaire 2 :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Etat / Province :
Pays :
Site internet :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Autre(s) organisme(s) partenaire(s) du projet
Nom de l’organisme 1:
Statut :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Etat / Province :
Pays :
Site internet :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Nom de l’organisme 2 :
Statut :
Rôle au sein du projet :
Adresse postale :
Code postal / Ville :
Etat / Province :
Pays :
Site internet :
Contact du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Organismes internationaux
Intitulé de l’organisme
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Statut
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Pays
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DESCRIPTIF DU PROJET DEPOSE
DescripTION DU PROJET
Résumé (objectifs du projet, finalité générale) : [10 lignes maximum]
Contexte :
Historique :
Innovation (préciser, le cas échéant, le caractère innovant du projet) :
Année de signature de la convention de coopération :
Année de début du projet :
Année de fin prévisionnelle du projet :
Bénéficiaire(s) du projet :
Valeur ajoutée pour les territoires :
Viabilité et durabilité du projet
Précisions sur la viabilité technique, organisationnelle, environnementale, financière, politique, sociale et culturelle du projet :
Indiquer la manière dont le maître d’ouvrage prévoit de se désengager progressivement du projet :
Durabilité du projet (Indiquer dans quelle mesure les bénéfices du projet continueront à long terme ; expliquer de quelle manière les effets du projet se maintiendront ou les activités continueront à se développer une fois le projet terminé) :
Modalités de pilotage du projet
Modalités d'évaluation du projet
Actions de communication autour du projet
DETAIL DES ACTIONS DU PROJET
Le nombre d’action reproduit ci-dessous est purement indicatif
Intitulé
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Date de début
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Date de fin
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Coût total en euros
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action 1
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action 2
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action 3
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Synergie et complémentarité de ces actions avec d'autres projets (projets de la coopération française et d’autres bailleurs de fonds bilatéraux ou multilatéraux ; projets d'ONG ; programmes des structures publiques locales)
Action 1 (Intitulé) :
Objectifs de l'action :
Déroulement de l'action (solutions techniques retenues, travaux à entreprendre, programmes de formation envisagés...) :
Indicateurs de suivi de l'action :
Résultats qualitatifs et quantitatifs :
Impacts attendus en fin de projet :
Bénéficiaire(s) de l'action :
Instrument(s) d'évolution envisagé(s) pour l'action proposée
Dépenses prévues
Descriptif
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Quantité /
Nombre de
personnes
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Numéraire
en euros
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Valorisation
en euros
|
Collectivité ou
partenaire financier
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Coût total de l’action 1 : …………. euros
_________________________
Action 2 (Intitulé) :
Objectifs de l'action :
Déroulement de l'action (solutions techniques retenues, travaux à entreprendre, programmes de formation envisagés...) :
Indicateurs de suivi de l'action :
Résultats qualitatifs et quantitatifs :
Impacts attendus en fin de projet :
Bénéficiaire(s) de l'action :
Instrument(s) d'évolution envisagé(s) pour l'action proposée
Dépenses prévues
Descriptif
|
Quantité /
Nombre de
personnes
|
Numéraire
en euros
|
Valorisation
en euros
|
Collectivité ou
partenaire financier
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Coût total de l’action 2 : …………. euros
_________________________
Action 3 (Intitulé) :
Objectifs de l'action :
Déroulement de l'action (solutions techniques retenues, travaux à entreprendre, programmes de formation envisagés...) :
Indicateurs de suivi de l'action :
Résultats qualitatifs et quantitatifs :
Impacts attendus en fin de projet :
Bénéficiaire(s) de l'action :
Instrument(s) d'évolution envisagé(s) pour l'action proposée
Dépenses prévues
Descriptif
|
Quantité /
Nombre de
personnes
|
Numéraire
en euros
|
Valorisation
en euros
|
Collectivité ou
partenaire financier
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Coût total de l’action 3 : …………. euros
BUDGET ET MONTANT DU COFINANCEMENT DEMANDE
Indications budgétaires
Les tableaux financiers de mise en œuvre du projet doivent être équilibrés en dépenses et en recettes ;
Les dépenses engagées devront avoir un lien direct avec le projet soutenu ;
Les dépenses prévisionnelles doivent être regroupées par action ;
Pour chaque mission ou déplacement, précisez :
le nombre de personnes concernées ;
les dates (ou périodes) prévisionnelles et nombre de jours envisagés ;
les lieux.
Chaque dépense doit être détaillée selon sa nature (exemples : vols internationaux, frais de restauration, location de matériel).
_________________________
Financement sur l’eau et l’électricité
Ce projet concerne l’eau ou l’électricité.
Précisions sur le financement
Sur budget annexe ou syndicat (loi Oudin) : ………….euros
Sur budget général : ………..euros
_________________________
Informations budgétaires
Ressources prévisionnelles des collectivités et partenaires français
Le nombre de partenaire(s) reproduit ci-dessous est purement indicatif
Nom des collectivités et
partenaires français
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Type
(numéraire et/ou valorisation)
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Montant en
euros
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%
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Acquis / Sollicité
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Nom de la collectivité territoriale française chef de file
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Partenaire français 1
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Partenaire français 2
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Total de la partie française en euros :
Numéraire :
Valorisation :
Ressources prévisionnelles des autorités locales et partenaires indiens
Le nombre de partenaire(s) reproduit ci-dessous est purement indicatif
Nom des autorités locales et
partenaires étrangers
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Type
(numéraire et/ou valorisation)
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Montant en euros
|
%
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Acquis / Sollicité
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Autorité locale indienne chef de file
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Partenaire locale indienne 1
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Partenaire locale indienne 2
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Total de la partie indienne :
- Numéraire : ……………euros
- Valorisation : ……………euros
Autre ressources prévisionnelles (autres que français ou indiens)
Origine du financement
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Type
(numéraire et/ou valorisation)
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Montant en euros
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%
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Acquis / Sollicité
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Total : ……………euros
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Dépenses prévisionnelles des collectivités et partenaires du projet - Demande de cofinancement
Dépenses prévisionnelles des actions (en euros)
Intitulé
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Dépenses
|
Contribution
partenaires
français
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Contribution
partenaires
étrangers
|
Contribution
autres
partenaires
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Demande de
cofinancement
MAE
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Action 1 pour l’année ….
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Action 2 pour l’année …
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Action 3 pour l’année …
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Dépenses prévisionnelles des coûts fixes (en euros)
Intitulé
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Dépenses e
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Contribution
partenaires
français
|
Contribution
partenaires
étrangers
|
Contribution
autres
partenaires
|
Demande de
cofinancement
MAE
|
Coût de suivi
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Coût de communication
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Frais administratifs
(10% max)
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Coûts divers et imprévus
(5% max)
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Coût total du projet : …………………. euros
Contribution des partenaires français : ………….euros ( %)
Contribution des partenaires étrangers : ………. euros ( %)
Contribution des autres partenaires : ………… .euros ( %)
Cofinancement demandé au MAE : …………. euros ( %)
Contribution hors MAE : …………. euros
CALENDRIER ET CHRONOGRAMME DU PROJET
Mois
Action
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janvier
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février
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mars
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avril
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mai
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juin
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juillet
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août
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sept
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oct
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nov
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déc
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Action 1
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-
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-
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-
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Action 2
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-
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-
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-
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-
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Action 3
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-
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-
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Action 4
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Pour chaque action, compléter avec une croix dans la colonne correspondant au mois.
DOCUMENTS JOINTS AU PROJET
Lors de votre dépôt de candidature en ligne, vous pouvez joindre les rapports d’exécution et d’évaluation de projets conduits antérieurement dans le cadre de la convention de coopération décentralisée entre les autorités locales.
Merci de cocher le cas échéant :
un rapport d’exécution est joint au dossier
une étude d’évaluation est jointe au dossier
autre
Pour être complet, la candidature en ligne sera accompagnée des lettres d’intention de la ou des collectivités territoriales partenaires. Ces lettres d’intention seront fournies si possible au plus tard, le 15 août 2014.
Merci de cocher le cas échéant :
une lettre d’intention de la ou des collectivités territoriales françaises est jointe au dossier
une lettre d’intention de l’autorité indienne est jointe au dossier
une lettre d’intention de la collectivité territoriale du pays tiers, le cas échéant
_________________________________________
Signature du représentant
de la collectivité territoriale française
(Préciser nom et fonction)
|
Signature du responsable indien
(Préciser nom et fonction)
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Date et lieu :
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Date et lieu :
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