Introduction à la clinique des psychoses





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titreIntroduction à la clinique des psychoses
date de publication16.10.2019
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Introduction à la clinique des psychoses

M. Schauder
"Ceux qui ont oublié le passé sont condamnés à le revivre immuablement"
1940-1945 : Certains résistants se penchent sur la condition des malades mentaux dans les hôpitaux psychiatriques.

1968-1970 : La démarche se poursuit et est légiférée : dans les années 70 a eu lieu la sectorisation. La psychanalyse permet de poursuivre cette réflexion sur les conditions de vie des malades mentaux.

En 1970-72, les malades "rentrent chez eux". Simultanément, on voit naître dans le discours psychanalytique des réflexions sur l'étiologie et la prise en charge. ?? Dans le même temps on assiste au développement fulgurant de la pharmacopée. Les traitements pharmacologiques viennent remplacer toute autre forme de prise en charge. Ouverture du marché au grand public.

Anecdote : un patient vient se plaindre de ne pas parvenir à remplir le devoir conjugal avec Mme Dupond, alors qu'avant tout se passait bien avec Jeannine. Où l'on est censé lire l'importance du Signifiant : Mme Dupond revoyant à sa mère ! (# Mais chut : on craint une épidémie d'impuissance si cette "découverte" venait à être révélée à la TV !!! :-D).
1990-2000 : la SS freine la consommation excessive de médicaments et fait pression sur les généralistes. La demande semble néanmoins toujours ancrée (chez les médecins et les patients).

Les médecins fonctionnent en repérage de signes → diagnostic → traitement.

Il s'agissait alors d'une régression, délaissant l'écoute analytique du sujet pour une écoute purement fonctionnaliste. Aujourd'hui, la psychiatrie s'offre à nous comme une lecture purement cognitivo-comportementale des symptômes. Avec le DSM-IV, "répertoire de symptômes", les outils sont construits sur des statistiques. Le DSM-IV met les psychiatres à la solde des lobbies des labos pharmaceutiques. La formation des médecins est assurée à 85 % par des labos. Par ailleurs, les restrictions budgétaires limitent les moyens et le nombre de soignants. De fait, il fau parfois 3 à 4 mois pour obtenir un RdV avec un spécialiste.

Dans la même période disparaît un certain type de soignants qui avaient une compétence (et un intérêt) pour travailler avec les malades mentaux. Aujourd'hui, on devient psychiatre comme on devient ORL... en fonction de son classement et non en fonction de son choix, même s'il en restent qui désirent réellement travailler avec des MM.

Il faut aussi prendre en compte les restrictions budgétaires que l'on connaît aujourd'hui. Aujourd'hui, pour qu'on prenne le temps d'écouter un sujet, il faut qu'il soit vraiment dérangeant... (# no comment). Dissolution de ce à quoi le clinicien est formé, oubli de la dimension subjective. Par ex., on dit : "c'est un schizophrène, un psychotique...", au lieu de dire "c'est M. Machin ou M. Truc"... (# 22 mai 1968...).

Pour la psychose, il est important qu'il y ait prise en charge, psychotérapeutique et médicamenteuse en parallèle. La psychanalyse doit tenter de permettre au sujet de cheminer vers les éléments qui l'ont mis en situation de schizophrénie, (# même si cela est tout à fait sans effet et même potentiellement dangereux pour le schizophrène ! il faut bien que les psychanalystes aussi gagnent leur vie...).

"Deux méta-analyses rassemblant les travaux effectués sur des patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas d’effet de la psychothérapie psychodynamique ou psychanalyse. Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) présentent une taille d’effet très modeste (0,27). Une seule étude concerne des patients hospitalisés (en phase aiguë). Cette étude ne met pas en évidence d’effet additionnel de la thérapie psychodynamique sur le traitement médicamenteux."

« Psychothérapie, trois approches évaluées »

Éditions Inserm, ISBN 2-85598-831-4, 568 pages, Février 2004


Comment en est-on venu au mépris de cette subjectivité ?

I.Définitions



Clinique : le terme vient du latin clinice : médecine exercée près du lit du malade. Qualifie ce qui se fait au chevet du malade. (une radiographie n'est pas une étude clinique car on étudie la radio et non le sujet (les signes cliniques).
Les psychoses se définissent comme des affections mentales caractérisées altérations profondes de la personnalité et des fonctions intellectuelles ; le sujet n'a pas conscience de son état. C'est faux (trois fois) .

Etat de panique collective provoquée par un événement vécu comme un fléau permanent, pourquoi pas (?????????). (Petit Larousse).

Les psychoses peuvent avoir un retentissement social et professionnel important. (!!!!????)

La plupart des éléments de cette définition sont faux.

Que les P soient caractérisées par des délires et hallucinations est parfois vrai.
Définition encyclopédie (??) :

  • chronicité : faux, il existe des psychoses aiguës et chroniques,

  • délires + hallucinations : pas toujours, et pas en permanence,

  • "personnalité pathologique : aucun sens,

  • inadaptation au travail ; vrai, en général.



Pour le grand Larousse de psycho :

  • altération du rapport à la réalité : oui

  • phénomène collectif,

  • dimension organique : oui

  • notion de clivage,


Le psychotique est pris dans la forclusion du nom du père...
Dictionnaires :

Antoine Porot, Manuel aphabétique de psychiatrie, 1964 :

terme général servant à désigner les affections mentales les plus graves ; celles surtout qui entraînent une affection, une altération globale de la personnalité par un processus psychopathologique. Il souligne l'étiologie : P réactionnelle, infectieuse, organique, toxique, anxieuse... Le signifiant P s'oppose à celui de névrose : notion de déséquilibre psychique... Le fondement théorique reste imprécis (# Mouarf !).

La définition psychiatrique refuse la partition entre organique et psychique

Le degré de conscience que le sujet peut prendre de ses troubles appartient à la névrose : atteinte parcellaire du psychisme ≠ P : atteinte complète.
Manuel de psychiatrie d'Henry Ey :

Lacan disait le plus grand bien de lui (# !!!!! et alors ????).

On ne trouve rien dans ce dico sous le seul mot de psychose. Mais on trouve des définitions de P endogène, infantile, de la ménopause, unique...

Difficulté de donner une définition unique de cette notion de psychose ; on ne peut que définir chacune des P en f° de ses caractéristiques propres, étiologies, manifestations.

Cela renvoie à Esquirol, qui ne parvenait pas à effectuer une analyse sémiologique des psychoses au début de leur découverte.

C'est l'influence de la psychanalyse qui produit ce fractionnement, comme s'il n'existait pas de modèle unique (#on croit rêver !!).
Laplanche et Pontalis : dico psyK : .

La psychose : en clinique psychiatrique, le terme de P est pris dans une extension extrêmement large, comprenant toute une série de pathologies. En psyK, on ne s'est pas donné d'emblée pour tâche une classification de la totalité des affections psychotiques, mais plutôt l'investigation, la différentiation des différentes structures. La psyK ne peut étudier que ce qui se trouve dans son champ, qui est celui de l'étude de la psyché.

Distinction majeure entre perversion, névrose et psychose.

Dans la P, la psyK a cherché à déterminer différentes structures : mélancolie, manie, paranoïa, schizophrénie... ?????

Notion de décompensation : il y aurait des produits déclencheurs (drogue, choc psychique...)

Structures psychotiques

Structures borderline

????

C'est dans la perturbation primaire de la relation libinale à la réalité que la théorie psyK voit le dénominateur commun de toutes les P ; et de la même façon, c'est pour la psyK une tentative secondaire de restaurer du lien objectal (≈ de la relation !) quand le sujet présente un symptôme... Σpt manifestes ????? Très large consensus...

La notion de libido ne se résume pas au seules manifestations sexuelles, mais à ce qui est le plus vivant en nous.

Dans la suite de l'article, il se pose la question du rôle que peut jouer la psyK dans cette fixation...

Dico psyK de Chemama :

Il se contente de compléter avec les travaux de Lacan : organisation de la subjectivité...

"Processus morbide qui se développe en lieu et place d'une symbolisation non-réalisée".


II.Historique


Début de la psychose, historique

La révolution française témoigne d'une évolution radicale de la question du sujet : avant, on était sujet du roi. Mythe de la libération des aliénés de leurs chaînes par Pinel.

Complexe de par la confusion des champs conceptuels sur le plan théorique, philosophique et idéologique.

C'est lez regard idéologique sur l'humain qui change. Le regard sur un psychotique est avant tout un regard sur les autres. ???? Le psychiatre est avant tout un homme qui en regarde d'autres et son regard est influencé par son époque.

Le regard sur l'histoire est avant tout un regard sur les autres. ????

L'arrivée de Pinel provoque un changement. Avant lui, on ne reconnaissait pas forcément un rapport à la pathologie : les fous étaient "maudits", "ensorcelés". Il a permis de les intégrer dans un statut spécifique. Couton, visitant les cachots en cherchant des contre-révolutionnaires aurait, selon le mythe eu très peur et autorisa Pinel à les libérer de leurs chaînes. En 1793, Pinel devient chef de service à Bicêtre

En les désentravant, il les livre à la médecine et consacre la notion de maladie mentale. Pinel n'est pas seul : Tuke, Deher??? (18e). Naissance de l'aliénisme.

Jean Wier ou Montaigne Para?? ont déjà déblayé le terrain dans les années 1600-1500.

Il y a un préalable dans les Lumières.
Depuis la plus haute Antiquité, on n'a jamais cessé de s'interroger. Mais il fallait que l'histoire bouge, le regard sur la P est né des exigences éthiques, philosophiques et sociales qui faisaient loi...
Dans les sociétés primitives, l'individu n'existe pas en tant qu'individu singulier, mais en tant que partie d'un tout. La demande individuelle n'existe pas, doit s'inscrire dans une demande groupale. Jusqu'à une ère moderne, il n'y a pas forcément de place pour l'individu. Ex. de la pensée intégriste qui tente de dissoudre l'individu. ??

La folie de l'individu est dissoute dans la folie de l'ensemble du groupe, ou alors c'est tout l groupe qui est maudit. Le fou est le porte-parole de la déraison du groupe. Toute la société est en question. "Avons-nous offensé les dieux ?", etc.

Les premiers courants de pensée avant les Lumières, sur la question du libre arbitre :

Il existe chez les grecs, bien que la pensée soit très groupale.

Le judéo-christianisme, not. via son rapport individualisé à dieu.

Luther ramène le libre-arbitre sur le devant de la scène.

Sans judéo-christianisme et islam, il n'y aurait pas eu les lumières. (# ???!!)

C'est à partir de cette évolution que ???? rapport au sujet, être de chair et d'esprit... C'est cette ??? que l'on trouve questionnée à partir du moment où le regard sur le sujet s'affirme.

La question de la maladie s'est posée, not. vis à vis de la peste noire, comme une punition ? autre chose ?
La libération des fous a donc (sic) une connotation éthique.
La partition corps/esprit est due à Descartes, et avant lui Aristote.
XVIIIe, XIXe

Les progrès en sciences naturelles, anatomie (cerveau = siège de l'âme)... amènent à se pencher sur son rôle et sa relation avec l'"âme". Ces questions se libèrent du religieux.

Réinterrogation de l'autre dans sa double réalité

Comment le moral agit-il sur le psychique, et vice-versa.

L'athéisme va atteindre des couches importantes de la population.

Questions sur la santé et la maladie...

L'homme malade mental est-il atteint du côté de l'esprit ou de la chair ?

Pinel employait la notion de machine cérébrale. (# qui rappelle l'animal-machine de Descartes ??)

Esquirol... La machine s'emballe et on entre dans une période de première psychiatrie scientifique, mécaniste et organiciste...

Esquirol, s'inspirant de Linné, tente de classifier, fait un travail de nosographie.

Malades de l'esprit / malades du corps / malades des deux.

Mendiants et indigents vont être séparés des malades mentaux.
1810-1820

Le regard sur les MM change ; le mouvement humanitaire s'estompe, au bénéfice de l'intérêt pour la nosographie.

De Bayle fait une découverte très importante, qui a eu une grande influence, bien qu'elle fût fausse. Il isole et identifie une entité (paralysie générale), avec traits de délire de grandeur, troubles du jugement... Il pense que cela serait dû à l'inflammation de la dure-mère. Il pensait que c'était une maladie mentale liée à la syphilis.

Cela a engendré l'obsession de trouver les autres infections à l'origine des autres maladies mentales. Multiplication des descriptions.

Courant organiciste.

Favelet, Moreau de Tours, Magnan, Kraepelin, Kraft-Ebbing, Meynert... Ils "sévissent" dans les grands hôpitaux des grandes capitales.

Jung et son maître Bleuler. Il étudie les philosophies orientales, le christianisme... c'est un protestant rigoureux. ??? Le point de rupture entre Freud et Jung se situe dans la libido, son importance, et sa part de sexuel (minime pour Jung).

Des travaux sur des psychothérapies de nazis ... soutien des thèses d'épuration de race.. ???
La nécessité de rechercher presque point par point un lien entre une lésion mentale et une lésion organique correspondante répond à un souci de classification, tellement idéologiquement masqué que si par hasard une lésion n'est pas formellement identifiée, elle est toutefois soupçonnée visible au microscope (cf. minimal brain damage).

Les enfants nés prématurément devaient présenter des lésions du cerveau.

On voulait absolument découvrir au sein des pathologies mentales des maladies comme les autres. On réduisait le malade à une machine déréglée. On le scinde en deux parties : soi / non-soi → protéger le malade contre lui-même...

Cet esprit d'analyse va faire que chacune de ces entités va être coupée de l'ensemble auquel elle était précédemment associée. Par ex. : les délires vont disparaître et chaque hallu va être distinguée. La catégorie obsession se scinde en un catalogue d'entités particulières. Freud endigue un peu ce mouvement de classification.
Le patient est une collection de sensations, d'automatismes, de symptômes ; même s'il est déchaîné, il est enfermé dans un diagnostic qui offre au sujet un espace extrêmement restreint.


  • Bains froids pour calmer,

  • c/ suffisamment grandes,

  • camisoles de force,

  • visite quotidienne du médecin,

  • pécule qd ils travaillent,

  • leurs biens sont mis sous tutelle...


Ils sont toujours considérés comme incurables. On cherche la logique. La nosographie est stricte malgré les dissensions.

Réserve : Tuke, Pinel, Esquirol... Leur optimisme était bcp plus important que celui de la psychiatrie organiciste moderne, ils prônaient le traitement moral... Ils furent à l'origine d'un courant qui se développa aussi en marge de la psychiatrie scientifique : psychothérapie ou psychiatrie psychogénétique, ou socio-génétique.

Un autre personnage concerné, plus tard, est Messmer (mort en 1815). Il a déclenché un mouvement où il disait soigner les possédés. Même si sa théorie du magnétisme animal était fumeuse, il y a des choses importantes à retenir : le pouvoir de la suggestion. Il renoue avec le mouvement de l'hypnotisme de James Braid ou de l'abbé Faria.

Il usait de la suggestion pour amener ses patients à renoncer à certains de leurs symptômes

??????

Naissance de ce que l'on va appeler la psychiatrie dynamique :

Ensemble d'écoles qui vont associer descriptions des maladies mentales, des nerfs (névroses), de l'âme, de l'humeur → il vont associer aux descriptions des traitements psychiques de nature dynamique où apparaissent les relations transférentielles entre le médecin et son malade. Id pour l'hypnotisme.


Schauder cours N° 3 du 9.03.04

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À la veille de la révolution, on a libéré leurs chaînes.

Pinel, William Tuke ont inventé le traitement moral en affirmant qu'il demeurait toujours un reste de raison chez l'aliéné. Pour eux, la relation thérapeutique est toujours possible. Il y a aussi Messmer, personnages sulfureux, au regard impérieux, aux habits de soie lilas. 1734 -- 1815. Il traitait par son pouvoir de suggestion. Il y a encore aujourd'hui des magnétiseurs. Ce n'est pas complètement faux, car ils usent de leur pouvoir de suggestion.

Chacun à leur manière, ils amènent vers une psychiatrie dynamique, qui a développé une série de théories complémentaires, avec pour origine une philosophie plus totaliste, + globalisante ; dans cette chaîne de chercheurs (Pinel, Messmer), ou Charcot, Bernheim, Freud travaillant dans la filiation scientifique de la psychanalyse. ???????

La toile de fond philosophique est marquée par le problème de la vie intérieure et les formes subjectives de sa nature : Kant (sic !), Schopenhauer. Avec un côté intuitif et moins rationnel (# Kant !!???) de cette philosophie par rapport à celle du siècle des lumières, ils réintègrent la maladie mentale dans la nature de l'homme, considérant le malade comme étant en proie à l'angoisse de ses conflits intérieurs : cette perspective devait bouleverser cette psychiatrie. Devant l'insuffisance asilaire s’est développé un courant qui revenait à Pinel et Tuke à la fin du XIXe siècle.

Ces tentatives pour ouvrir le système d'assistance ont conduit à l'assouplissement du carcan nosographique auquel étaient parvenus les organicistes, en particulier les entités de Kraepelin.

Les courants sont mêlés bien sûr. L'organicisme à joué un rôle dans la production de Freud, même si le saut épistémologique fait rupture : liens et ruptures majeures.

C'est donc des mouvements parallèles et emberlificotés.

Les dates sont proches, ils se connaissaient tous.

Ruptures aussi entre les champs explorés par les organicistes ==> psychoses et les autres ==> névroses (avec interrelations !)

À cette époque asilaire, on mélangeait tout : prostituées, pauvres, dégénérés, déviants, fous, tous parqués dans les mêmes endroits et enchaînés.

Lire « Histoire de la Folie » de Michel Foucault.

On est donc à la recherche de repères.

Le repère de la psychose commence à se dessiner, ce concept n’est apparu qu'en 1845. (Terme de 1977 ??? proposé par William Cullen, médecin écossais)

Ce concept apparaît dans le manuel de psychiatrie médicale écrit par le baron viennois Ersnt von Feurshtersleben. ("Toute psychose est en même temps une névrose".)

À l'origine, il ne s'oppose pas à la névrose, c'est une forme de névrose.

Ce concept est-il nouveau dans son contenu ? Ce signifiant va désigner l'aliénation mentale et remplace la vésanie (vesania des Romains) ?

Quand les organicistes se mettent au travail, ils vont le récupérer dans leur système de classification nosographique que Kraepelin a développé dans son "cadastre de l'aliéniste". - Freud, et ses continuateurs non-psychanalystes, tel Henri Ey, qui fait référence.

Kraepelin va être le terreau de cet organicisme qui va fonctionner jusqu'à aujourd'hui. Il est connu pour plusieurs éditions d'un traité de psychiatrie qui fera loi dans les asiles. A l'époque de Freud, pour les germanistes, ce « monument » tente de mettre de l'ordre dans le foutoir des « désordres de l'esprit ». Ordonnancement avec recomposition des tableaux descriptifs psychiatriques, et il s'attaque aux concepts eux-mêmes.

Il introduit des repères tranchés, précis, une manière de voir les choses (diagnostics, prise en charge du patient) où connaître des états psychiatriques morbides est de l'ordre du savoir qui se sent scientifique et indiscutable. Ce savoir (à l'instar de la démarche médicale) va s'étayer sur ce regard (observe, scrute, quantifie) et les modalités de la plainte.

Ici, ce sont les mimiques, faciès, attitudes, expressions, regards qui constituent l'essentiel de ce qui intéresse le psychiatre dans la plainte du malade (ses propos sont écoutés dans le cadre d'une pensée qui aura pour fonction de ranger, classer les éléments de cette aliénation)

Le principe élémentaire du regard et de la plainte va être complété, pour prouver qu'ils sont bien pris en compte, par l'évolution de la maladie. Chaque forme d'aliénation mentale, quand elle ne guérit pas spontanément, tend au contraire à une période terminale qui lui est propre. À chaque pathologie correspond une évolution.

Il faut donc expliquer les phases antérieures du mal en fonction de ce qui se passera par la suite.

10

Ça introduit quelque chose d'important pour les psychanalystes : on n'est pas certain a priori de l'évolution.

Sur Kraepelin et Bleuler, d’après l’encyclopédie universelle de philosophie (feat. Vincent)
Pour Kraeplin, il existe quatre critères pour étudier la psychose :

  1. anatomo-pathologique : atteinte spécifique d’un organe avec lésions histopathologiques caractéristiques

  2. étiologique : un agent pathogène précis

  3. clinique : symptômes identiques

  4. évolutif : évolution identique

3 et 4 sont les seuls étudiables pour lui.

Avant Kraeplin, il existe deux entités précises :

1) paralysie générale

2) folie circulaire (maniaco-dépressive)

+ vésanie circulaire + hébéphrénie : ces deux formes sont voisines d’une psychose chronique à évolution démentielle.
Kraeplin en dégage deux nouvelles :


  1. Folie Maniaco-Dépressive regroupe les trois dernières catégories : l’évolution est périodique, par accès avec phase de rémission.

  2. Démence Précoce : son début est daté à la fin de l’adolescence. Il y a évolution progressive vers la démence sans rémission ; la paranoïa en est exclue car les délires sont moins organisés mais malgré tout relativement systématisés et cohérents comme dans la paraphrénie.


Pour Bleuler, la DM devient schizophrénie mais il ne change pas la représentation :apragmatisme, incurie(= manque de soins, d’organisation, laisser-aller, négligence), repli autistique.

Kraeplin est pessimiste ; les seules solutions envisagées sont le gardiennage, l’enfermement ; le seul concept étiologique est l’endogénéité (c’est-à-dire qui provient de l’organisme lui-même).
Pour Bleuler, la notion de schizophrénie fait éclater la notion monolithique de DM de Kraepelin. Le trouble fondamental est la dislocation, la discordance ( spaltung ) contrairement à Kraepelin pour lequel c’est le démence.

Il admet l’étiologie organique mais aussi les effets de l’activité et de la relation.

Au tableau de la schizophrénie, il note le délire paranoïde (décousu) et des pensées déréelles. La théorie de la schizophrénie est marquée par son support infrastructural génétique et biochimique.


En résumé, Kraepelin produit une triade, trois grandes entités qui couronnent sa production.

Depuis 1899, cette catégorisation est fondatrice des psychoses.

  1. Démence précoce (Bleuler : schizophrénie)

  2. folie maniaco-dépressive (aujourd'hui psychose maniaco-dépressive)

  3. paranoïa

Ces trois entités constituent le registre des psychoses.

(1)La folie maniaco-dépressive

Il s'agit à cette époque d'alternances de phases maniaques et dépressives ; on parle alors de cyclothymie.

Elle va être associée à la notion de mélancolie (à cette époque), et les termes vont ensuite se différencier. La mélancolie dans ce cadre sera définie par Kraepelin comme une pathologie dépressives anxieuse et sans cause évidente, persistante. Elle évolue vers le délire de culpabilité. Kraepelin va insister sur cette dimension de la culpabilité, ainsi que sur la prédominance féminine de cette affection (en particulier à la ménopause).

Traitement : opium pour l'anxiété, enfermement pour éviter le suicide.

La mélancolie serait pour Kraepelin une maladie endogène (causes internes).

(2)La démence précoce

Observation attentive de Kr. Il relève de nombreux nouveaux détails. Il distingue, en fonction d'éléments cliniques, symptômes fondamentaux et accessoires.

  • Automatisme mental, relié à un pb de volonté,

  • catalepsie : suspension de tout mouvement volontaire et de toute sensation intérieure,

  • hébétude,

  • échopraxie : imitation par le patient des gestes de l'autre (→ quête à un niveau identificatoire ?),

  • indifférence affective : (c'est là le cœur de la maladie) émotivité émoussée,

  • absence de volonté,

  • suggestibilité.


Le délire n'intéresse pas Kr., il ne le considère pas comme un symptôme fondamental de la schizophrénie. On ne trouve d'ailleurs pas toujours de délire constitué.

Il ne comprends pas les formes paranoïdes (dimension persécutive) dans cette classe, parce que le délire y est très constitué. Il se résoudra à les y intégrer vers la fin de sa vie.

Bleuler va distinguer des formes de démence précoce (sans encore mentionner le délire). La catatonie par ex. (stéréotypie et négativisme).

Kr. pense que les formes abouties de la schizophrénie ne manifestent pas de délire mais surtout un aspect déficitaire. A la fin de sa vie, Kr revient sur ce postulat : certains schizophrènes de longue date montrent bien des délires. La phase terminale de la DP peut amener à un état stupide (faible dans les formations délirantes), mais il reconnaît qu'il existe des DP qui finissent délirantes, paranoïdes.

(3)La paranoïa

Pour Kr, c'est de l'ordre d'un travail cérébral, comme l'envers de la DP : pas d'automatisme psychique, de trouble de la volonté, d'émotivité... De plus, le paranoïaque est mégalomane, se révèle plein d'une opinion excessive de sa personne et son évolution se traduit par une production délirante de plus en plus fournie et par une conviction de plus en plus inébranlable, avec conservation complète de clarté.

La paranoïa va lui servir de modèle de base à tout ce qui est de l'ordre de la dégénérescence. Pour lui, ces affections (DP et paranoïa) ont à voir avec une dégénérescence de la matière cérébrale. Il s'agit de deux affections qui suivent un processus évolutif de destruction et de dégénérescence, qui est par ailleurs héréditaire. La psychiatrie se trouve classée de manière scientifique et médicale. Cette classification va être critiquée par ceux qui s'intéressent à une dimension plus humaine des affections psychiques
C'était pour Kr. un combat, basé sur la grande paralysie générale et sur l'idée que ces 3 tableaux cliniques étaient fondamentaux. Son travail reconnaît une origine organiques très importante à ces troubles, qu'il désigne comme "entités pures". La névrose est une partie de ces affections...
Si on arrive à prendre en compte que les choses sont moins figées dans ces entités nosographiques, on peut avoir de la psychose une vision beaucoup plus dynamique. Avec la prise en compte de la dimension existentielle de l'homme, et avec une vision moins organiciste... on s'oriente ver le psychogénisme, psychodynamisme. On ne parle plus de pathologie sui generis, mais on introduit la notion de réaction.

Les psychoses ne sont plus forcément du ressort d'un déterminisme génétique, mais plutôt issues d'une réaction de la personne à un événement qui peut être organique ou lié au milieu. Une modification profonde va avoir lieu ; bientôt les études cliniques vont changer de style, et va apparaître suite à cette notion de réaction la notion de structure (fin XIXe).

Les symptômes ne sont plus isolés, localisés mais se regroupent en structures. C'est la fin de la localisation systématique cérébrale et neurologique. Freud, Charcot et Bleuler vont faire une relecture de la nosographie de Kr. En particulier Bleuler va revoir la notion de DP.
Cours du 16/03/04
En 1893, Freud fait paraître une notice nécrologique sur Charcot ainsi que le premier chapitre des Etudes sur l'Hystérie, avec Breuer.

Importance de Charcot. Salpetrière, 8 ans lus tôt, Freud a suivi qquns de ses cours. Grand maître. Sémiologie, signification des voies et centres neurologiques. Déterminisme physiopathologique. Freud apprend la finesse des descriptions de lésions ou plaintes fonctionnelles. Ces dernières semblent identiques aux atteintes lésionnelles, dans leurs effets, mais sont justement sans atteinte. "Caractère hystérique de l'affection du malade". Ces paralysies ne suivent pas les tracés neurologiques. Un examen clinique permet de les différentier, selon Charcot.

Charcot s'intéresse au hystériques, et n'en fait plus le rebut de la médecine, mais les considère comme d'authentiques malades. Pour Charcot, ce ne sont pas des malades imaginaires. La pathologie est du côté de la fonction et non de l'organe. Le partage nosographique de Charcot se double d'un partage thérapeutique. La lésion fonctionnelle hystérique peut être guérie, ou produite expérimentalement (sous hypnose). Cette mesure thérapeutique (l'hypnose) ne pourrait jouer sur une affection organique. La portée de l'hypnose est tout de même limitée par Charcot à certaines névrosés. Pour les hystériques, il fallait qu'elles acceptent de ne pas être toutes puissantes ; et Charcot lui-même réservait les indications.
L'hypnose a permis les principales premières découvertes sur le fonctionnement psychique par Freud ; première séparation de la conscience avec une "autre scène" à laquelle l'hypnose donne accès. Il remet en cause la relation médecin - malade, modifiée dans l'hypnose. Qui influence qui ?
Anna O. Cas pseudo-princeps. Elle aurait voulu un enfant de Breuer, qui aurait couru rejoindre sa femme pour lui faire à elle un enfant, plutôt qu'à la belle Anna O.
Querelle entre l'école de la Salpêtrière (Charcot, l'hypnose est une technique d'influence) et celle de Nancy (Bernheim, toute suggestion est d'abord auto-suggestion, le sujet doit être demandeur...).

Querelle emblématique de ce qui se dévoile à l'époque :

dépendance psychique de l'humain, marqué par sa prématurité psychologique, et dépendance psychique à l'autre, à la parole de l'autre, dépendance du lgg dans lequel il s'inscrit.

Soucieux de répondre au désir de l'autre, l'humain se montre dépendant de ce désir.

Voilà ce que doit la pyK à Charcot, en gros. Il restitue au sujet névrosé sa dignité, de manière à ce qu'il ne soit plus exlus de la médecine. Il fait à l'égard des névrosés ce que Pinel a fait pour les aliénés : reconnaissance de leur souffrance.

Freud va affirmer la prédominance de la clinique sur la théorie (Charcot : "la théorie c'est bien, mais ça n'empêche pas d'exister".).

Freud va formuler des critiques à l'égard de Charcot...

cours du 6/4/4
Situation actuelle : sujet - code-barre du DSM IV...
Paranoïa : pour Freud elle correspond à un mode pathologique de défense (dans le contexte des conflits entre ça, moi et surmoi), qui n'est pas fondamentalement différent de la névrose obsessionnelle. Il aura fallu attendre Schreber et la 2e topique pur changer la vision de la paranoïa. C'est une révolution pour la pensée psychiatrique.

Le délire est une reconstruction d'une réalité, en réponse à une destruction, une déserrance...
Transformation du sentiment insupportable d'homosexualité en haine pour Fleschig.
Freud passe à côté de la place du père de Schreber. Heureusement, Lacan sera là.
Pour Laplanche, c'est essentiellement une perturbation primaire de la relation libidinale, et c'est ce point commun à toutes les psychoses qui va servir de définition. La plupart des symptômes manifestes (constructions délirantes, etc.) sont des tentatives secondaires de reconstruction du lien objectal.
Dans un premier temps, le rôle des psychoses (comme des névroses), c'est de répondre ??? à un conflit défensif.

Le mécanisme spécifique de la psychoses : projection et rejet. Ils permettront au parano de rejeter des représentations intolérables sous forme de reproches...

Rejet (Verwerfung) est devenu avec Lacan : forclusion.

Sur le plan topique...

Dans la première topique, Freud considère les relations M, S, C, en pointant la rupture entre Moi et Réalité, ce qui laisse le Moi sous l'emprise du Ca. Dans un 2e temps, celui du délire, Le Moi recrée une néo-réalité, conforme au Ca.

C'est un schéma insuffisant (même pour Freud :)
Verferven apparaît dans plusieurs textes ("Psychonévroses de défense", 1894 ; "La Dénégation", 1925 ; "l'Homme aux loups", 1918)où Freud la définit comme existence de plusieurs attitudes à l'égard de choses insupportables (en particulier la castration).
La genèse de la reconnaissance de la castration (chez l'homme aux loups) va passer par une attitude de rejet. ?????
La dénégation concerne tous les petits garçons, pour ne pas avoir à faire face à la castration de la mère -(qui implique la possibilité de la leur !). Chez l'homme aux loups, il y a persistance d'une théorie infantile où l'absence de pénis va être déniée. "Les enfants viennent au monde exclusivement par commerce anal (cf. l'"Urszene", que Freud décrit comme a tergo, par derrière...)
Lacan retient 2 opérations :

  • Symbolisation (Bejahung) : affirmation primaire qui s'oppose à une autre affirmation primaire (la Verneinung).

  • Expulsion hors du sujet : de qqch qui ne sera pas symbolisable.
    → Forclusion : dans le réel ; socle du réel ; domaine qui subsiste hors de toute symbolisation.


Pour le névrosé, la question se posera différemment : le rapport à la castration est plus prégnant (refoulement).
"Ce qui a été forclos du symbolique va réapparaître dans le réel".

Ainsi pour le paranoïaque : c'est dans la réalité que réapparaissent les persécutions.
Après les travaux de Merleau Ponty et d'Hippolyte (????), il introduit l'agent de cette forclusion ; le Nom-du-Père.

Rejet primordial d'un signifiant fondamental : le NdP.
La fonction du NdP, c'est empêcheur de tourner en rond (comme dans la psychose).

≠ impossibilité de l'ouverture du lien, être le phallus de la mère...

Alors que dans la névrose, il est question de l'avoir, ce phallus...

S'il y a une relation symbiotique entre mère et enfant, y'aura pas de NdP et pis alors le petit y sera psychotique.
Chez Schreber, y a pas de symbolique ; il est aux prises avec dieu (jouisseur ?????).

Son père était ultra autoritaire, mais non investi du désir de la mère (# Freud est aussi devin, parfois...) : la métaphore du NdP n'a donc pas pu fonctionner.

Dolto parle de castration symboligène, en tant qu'elle construit du (le ?) symbolique.
Schrebera un pb avec : pater, patron, etc. identifications conformistes...

Quand il devient président, il est sommé d'assumer une position paternelle (# symboliquement, mouarf...). S'ensuit donc une décompensation
Histoire (résumé pastèque) :

----Dans un bal. Main. Il manque un truc. Et paf ! Hôpital Psy !----

Qqch (signifiant) atteint le système de re-pères la où justement y'a pas de père (# ah. ah.).


2e psychiatrie dynamique : organodynamisme (porte-parole : H. Ey). Tentative d'œcuménisme.
Ey est critique à l'égard de la psyK, tout en cherchant à y intégrer des données (not. l'Ics). Sa grande cible est la psychogenèse (causalité psychique). Colloque de Boneval. Ey réduit la psychogenèse à une cause occasionnelle, marginale, n'induisant que des variations normales, et non des maladies, qui ne peuvent se développer que sur de l'organique.

Toute forme pathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial et une structure psychique nécessaire qui en constitue la phénoménologie, base existentielle, selon M. Schauder.

Réunion de neurologie et psychiatrie.

Pour Ey, la plasticité naturelle est susceptible d'affecter les structures. Disparition de la notion d'entité anatomo-clinique.

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