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Annexe 1 bis
N° de dossier (à remplir par la CNSA): ...............





Dossier de demande
d’aide à l’investissement
Plan d’aide
à l’investissement 2017

SECTEUR PERSONNES AGEES : spécifique PASA (dans le cas où l’opération aidée ne concerne que la réalisation d’un PASA)

Région

Département

d’implantation

du demandeur

Année de dépôt

du dossier







2017



Nom de l’établissement : ……………………………………………………………………




(Ce dossier est à renvoyer à l’Agence Régionale de Santé de la Région d’implantation de l’établissement.)

ATTESTATION PRÉALABLE
Je, soussigné ………….., représentant légal de…………………………………………. ,
(Le cas échéant, si le maître d’ouvrage de l’opération d’investissement n’est pas le gestionnaire de l’établissement concerné)
Et je, soussigné …….…, maître d’ouvrage de l’opération d’investissement à mener,
sollicite auprès de l’ARS une aide à l'investissement d'un montant de ……..€ dans le cadre du plan d'aide à l’investissement des établissements pour personnes âgées 2017 au titre du projet immobilier décrit de façon détaillée dans le dossier ci-après.
Je, soussigné………..………, représentant légal de…………………, déclare que ce dernier est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents.
Je certifie exactes, précises et complètes, les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes d’aide à l’investissement introduites auprès d’autres financeurs publics, ainsi que la mesure de l’impact de l’investissement sur le fonctionnement.
Je certifie avoir pris connaissance des recommandations, guides, cahiers des charges et référentiels applicables dans le cadre de l’élaboration d’une opération d’investissement dans le secteur médico-social pour personnes âgées et notamment dans le cadre du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012, les cahiers des charges des PASA et UHR.
Je certifie avoir d’ores et déjà déposé la demande de labellisation prévue dans le cadre des circulaires des 6 juillet 2009, 7 janvier et 31 mai 2010 auprès de l’ARS d’implantation de l’établissement dont je suis le représentant légal.
Je reconnais que les travaux ne peuvent commencer avant que la décision d’attribution d’une aide à l’investissement de la CNSA soit connue et notifiée, sauf dérogation explicite du Directeur de la CNSA, sur rapport motivé du Directeur Général de l’ARS en référence aux dispositions règlementaires en vigueur.

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