5) D'après le rapport Jean Dormont 1996. Evaluation du risque de transmission virale d'un patient à un soignant après accident avec exposition au sang (4)





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REGLEMENTATION DE PREVENTION CONCERNANT LES AES (accidents exposant au sang)

JDV 30,31 janvier et 1er février 2006 à REIMS
M.C. LEDOZE médecin capacitaire

S.MORVILLE interne concours E

STRASBOURG

  1. DEFINITION :


Un Accident avec Exposition au sang est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur une muqueuse (œil) ou une peau lésée (5)
Le sang et les autres liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux très divers (bactéries, virus, parasites et champignons).

Tout liquide biologique est potentiellement infectant. Devant tout AES ou AELB, la transmission possible d’un agent infectieux doit être envisagée.

Parmi ces agents, les virus VHB, VHC et VIH représentent un risque particulier du fait de la gravité des infections engendrées et du risque majeur de transmission.



  1. STATISTIQUES : (5)

D'après le rapport Jean Dormont - 1996. Evaluation du risque de transmission virale d'un patient à un soignant après accident avec exposition au sang (4)

 VIRUS

Risque de transmission du patient au soignant selon le type d'accident

Risque selon le type de liquide biologique

 

Exposition
percutanée(1)

Contact muqueux ou peau lésée (2)

Prouvé

Possible (3)

Nul (4)

 

V.H.B.

 

2-40%

Non quantifié,
probablement élevé par rapport au V.H.C. et V.I.H

Sang, liquides biologiques contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, salive

Urines, selles

 

V.H.C.

 

2,1%

Non quantifié,
transmission par cette voie non documentée mais plausible

Sang, liquides biologiques contenant du sang

sperme, sécrétions vaginales, salive

Urines, selles

 

V.I.H.

 

0,32%

 

0,04%

Sang, liquides biologiques contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide pleural, amniotique

Salive, urines, selles

 

 

1 - V.H.B. = estimation d'une fourchette de risque à partir des données de la littérature : 2 à 10% si patient Ag HBe- ; 10% à 40% si patient AgHBe +

V.H.C. = méta-analyse de la littérature (Puro V., Petrosillo N., Ippolito G., Jagger J. Colloque de l’Association internationale de la sécurité sociale secteur santé : "Infections transmissibles par le sang. Risques professionnels et prévention". Paris, 8 et 9 juin 1995, abstract A8.)

V.I.H. = méta-analyse des études réalisées (Heptonstall J., Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, Dec. 1995, London, United Kingdom).

2 - V.I.H. = Méta-analyse (Heptonstall J., Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, Dec. 1995, London, United Kingdom).

3 - Ces liquides n'ont jamais été impliqués dans des contaminations professionnelles mais peuvent être considérés comme sources potentielles car ils contiennent le virus et/ou ont été impliqués dans d'autres modes de transmission.

4 - Dans ces liquides, le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination.


  1. REGLEMENTATION :




    1. Loi du 18 janvier 1991 :

Obligation de vaccination contre l’hépatite B pour le personnel de santé
L’’article L 10 du code de la santé publique dit que «  toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ».
L'arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements et organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné.

Le texte inclus les étudiants en formation «  Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé, qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre les maladies visées à l'alinéa premier du présent article ». La liste est fixée par l’arrêté du 23 août 1991.
Les conditions d’immunisation pour la vaccination contre l’hépatite B sont précisées dans l’arrêté du 26 avril 1999 ; elle doit répondre aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France contenues notamment dans le calendrier vaccinal (8): une attestation médicale précisant la date et le contrôle du taux des anticorps anti-HBS doit compléter l’attestation médicale des personnes vaccinées après l’âge de 25 ans (primo vaccination après l’âge de 25 ans) ; le taux des anticorps qui doit être supérieur à 10mUI/ml deux mois après le dernier rappel. Si cette valeur n’est pas atteinte, il est nécessaire de procéder à une nouvelle injection de rappel sans dépasser 6 injections au total.



    1. Décret du 4 mai 1994 :

Protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques
Ce décret relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques rend l’employeur responsable de la sécurité du personnel vis-à-vis du risque biologique. Le chef d’établissement a obligation d’évaluer les risques d’exposition afin de prendre les mesures de prévention et de protection nécessaire.
Dans ce décret les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent:

1. Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme;

2. Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs; leur propagation dans la collectivité est peu probable; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces; ex : tétanos, rubéole, rougeole)

3. Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces; ex : brucellose, tuberculose, hépatite C, hépatite B, HIV

4. Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs; le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé; il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace. Ex : fièvre hémorragique africaine
Un arrêté des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé dresse la liste des agents biologiques des groupes 2, 3 et 4 conformément aux définitions ci-dessus (arrêté du 18 juillet 1994). Sont considérés comme agents biologiques pathogènes, au sens de la présente section, les agents biologiques des groupes 2, 3 et 4.



    1. Note d’information N° 666 du 28 octobre 1996 :


Relative à la conduite à tenir pour la prophylaxie d’une contamination par le VIH en cas d’AES ou à un liquide biologique chez les personnels de santé.
La conduite présentée dans la présente note définit un dispositif déconcentré, avec un ou des médecins référents pour la prophylaxie du VIH après un accident, dans chaque établissement hospitalier, public ou privé.

Le traitement repose sur une bithérapie associant zidovudine et lamivudine, avec, dans les cas les plus à risque, adjonction d'une antiprotéase, l'indinavir. Le traitement doit être débuté le plus précocement possible, de préférence dans les 4 heures qui suivent l'accident avec exposition au sang. Pour cela, la note prévoit la mise à disposition, sous la responsabilité du pharmacien hospitalier, de trousses de prophylaxie, contenant la quantité suffisante pour les 48 premières heures de traitement, dans tous les services d'accueil et d'urgence. La durée du traitement est d'un mois.

A ce jour, si le VIH a également été retrouvé dans le sperme, les sécrétions vaginales, le lait, les liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, synovial ou céphalo-rachidien, aucun cas de séroconversion, après exposition à de tels liquides, n'a jamais été rapporté. Dans la salive, les larmes, l'urine, les selles, les sécrétions nasales, la sueur, le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination. Seul le sang ou des liquides biologiques contenant du sang ont été à l'origine de cas prouvés de contaminations professionnelles par le VIH.


L'évaluation des risques infectieux doit être faite de façon immédiate par un médecin soit un médecin référent pour la prophylaxie qui est un médecin volontaire formé, appartenant le plus souvent à un service ayant l'habitude de prendre en charge des patients infectés par le VIH, soit le médecin du travail et à défaut le médecin responsable des urgences de l'établissement ou du service d'accueil et d'urgence (SAU) le plus proche qui, en leur absence, évaluera les risques liés à l'accident.
Cette évaluation est assurée à chaque fois que cela est possible en liaison avec l'équipe clinique qui a en charge le patient source.

Elle repose sur 2 éléments : la sévérité de l'exposition (liée notamment à la profondeur de la blessure ; plus la blessure est profonde, plus le risque de contamination est élevé et au type d'aiguille ou de matériel en cause) et la nature du liquide biologique responsable et le statut sérologique et clinique du patient source. Le sang est seul à l'origine des cas prouvés de contamination professionnelle. Il est nécessaire de s'informer du statut sérologique du patient source (sérologies VIH, VHB et VHC) et, le cas échéant, de son statut clinique (plus le malade est à un stade évolué de l'infection à VIH, plus le risque de contamination est grand), de ses traitements antérieurs, de son niveau immunitaire et de sa charge virale. Si le statut sérologique du malade source n'est pas connu, le médecin responsable du malade lui prescrit rapidement des sérologies VIH, VHB et VHC, après accord de celui-ci. En l'absence de données sérologiques (recherche impossible, refus du malade), ou en l'attente des résultats, on se basera sur la clinique et sur des arguments épidémiologiques.

Critères de décision pour une prophylaxie après exposition au sang ou à un liquide biologique contenant du sang (3)

-Si le malade source est connu comme infecté par le VIH, la décision de prophylaxie repose sur les critères de sévérité de la blessure résumés dans le tableau ci-dessous

Indication de la prophylaxie en fonction de l'importance de l'exposition
Maladie de source VIH +

Toute exposition à du VIH concentré (par exemple en laboratoire de recherche) doit être traitée comme une exposition à haut risque En cas de contact cutanéo-muqueux sans blessure, les risques sont bien moindres. Une prophylaxie peut toutefois être proposée selon les mêmes modalités de traitement en cas de projection importante de sang, sur une muqueuse ou une peau lésée, surtout si le patient source est atteint de sida, ou à une charge virale élevée.

-Lorsque le statut VIH du malade source est inconnu au moment de l'accident, la prophylaxie ne sera discutée qu'en présence d'une symptomatologie clinique ou biologique compatible soit avec une primo-infection VIH, soit avec un déficit immunitaire sévère ainsi que sur des arguments épidémiologiques (prévalence de l'infection parmi les malades pris en charge dans l'établissement, notion d'un facteur de risque chez le malade source).

Conduite à tenir concernant le nettoyage de la plaie (3)
Après contact avec du sang ou des liquides biologiques, des soins locaux doivent être immédiatement effectués :


  • Après piqûre ou blessure cutanée :

-nettoyer la plaie à l’eau courante et au savon,

-rincer,

-réaliser l’antisepsie en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes avec :

Bétadine dermique

Ou

Chlorhexidine alcoolique à 0,5%

Ou.

Soluté de Dakin

Ou

Eau de Javel à 12° diluée au 1/10


  • En cas de projection sur les muqueuses (oeil, bouche) :

Rincer abondamment, pendant au moins 5 minutes, de préférence avec du sérum physiologique, sinon à l’eau courante.


Conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang ou autre liquide biologique (VIH) (3)
Voir paragraphe V


    1. Circulaire du 9 avril 1998 :


Relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement anti rétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
L'indication de traitement antirétroviral après exposition, ou traitement prophylactique, est étendue à tous les types d'exposition (sexuelles, par partage de matériel d'injection de drogues, blessures). Il convient d'organiser le fonctionnement d'un dispositif local pour l'accueil, l'orientation et la prise en charge des personnes, de mettre à la disposition des professionnels des outils d'aide et des formations, de diffuser l'information sur les dispositifs locaux, d'assurer l'évaluation de l'efficience, la tolérance et l'observance.


    1. Circulaire du 20 avril 1998 :



Relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
La circulaire traite des risques de transmissions pour le personnel de santé et pour les patients d’agents infectieux (VIH, VHB, VHC) par le sang et les liquides biologiques et des moyens de prévention dans les unités de soins.
Ces moyens de prévention comprennent notamment la vaccination contre l’hépatite B, les précautions générales d’hygiène ou précautions « standards », les dispositifs médicaux dits de « sécurité », la prise en charge et la surveillance des AES et l’information et la formation du personnel.



Annexe II de la circulaire du 20 avril 1998 : Les Précautions générales d'hygiène ou Précautions "Standard" à respecter lors de soins à tout patient.

 Recommandations

Si contact avec du sang ou liquide biologique x

- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant

Lavage et/ou désinfection des mains

- Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités.

Port de gants

Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités.

- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins...) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés...

OU

- lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.

Port de sur blouses, lunettes, masques

- Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d'aérosolisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés ...).

Matériel souillé

 

- Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.

- Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d'origine humaine.

 

- Vérifier que le matériel a subi une procédure d'entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé.

 

Surfaces souillées

 

- Nettoyer puis désinfecter avec de l'eau de Javel à 12° chl fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine.

Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés

- Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé.


X note d’information du 28 octobre 1996 relative à la CAT pour la prophylaxie d’une contamination par le VIH en cas d’accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé

    1. Circulaire du 8 décembre 1999 :


Relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.
La circulaire précise l’exposition aux virus :

«  Les virus se retrouvent dans le sang et ses constituants, et dans tous les liquides biologiques contenant du sang. Il n’y a pas de virus dans les autres liquides biologiques non contaminés par du sang (selles, urines, sécrétions rhino-pharyngées, expectorations, sueur, larmes, vomissements, lait maternel), ou celui-ci n’y est présent qu’à très faibles concentrations. La charge virale circulante est parfois considérable chez le sujet source, ce qui rend très élevé le risque de transmission virale.

-Exposition au VHB

Il est présent dans le sperme, les sécrétions vaginales et peut être retrouvé dans certains liquides biologiques (céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique, amniotique), les tissus et la salive.

En milieu de soins la gestion d’un risque d’exposition au VHB devrait être une situation exceptionnelle, compte tenu de l’obligation vaccinale. Il est rappelé que le respect de cette vaccination doit être contrôlé par le directeur de l’établissement de soins ou de prévention. La présence d’anticorps anti-HBs est la garantie d’une immunisation durable. Il est donc indispensable que la preuve de l’immunisation, quelle que soit l’occasion du dépistage (accident, contrôle post-vaccinal), soit remise au soignant afin qu’il puisse s’y référer et la produire en cas d’AES, en même temps qu’elle est gardée dans le dossier de médecine du travail.

-Exposition au VHC

Il n’y a pas de virus ou celui-ci n’y est présent qu’à très faibles concentrations dans la salive, le sperme et les sécrétions vaginales, de même que dans les autres liquides biologiques non contaminés par du sang »


Puis s’étend principalement sur l’évaluation du risque de transmission du VHC et VHB en fonction du statut sérologique du sujet source et du sujet exposé et sur la surveillance biologique du sujet exposé si cette surveillance est nécessaire (en y incluant le VIH).

(Voir paragraphe IV)


  1. CONDUITE A TENIR : (9)


La conduite à tenir après un accident exposant au sang doit être connue de toute personne potentiellement exposée. Elle a été précisée au travers de plusieurs textes réglementaires (3 5 6 7) et un guide diffusé par le ministère de la santé (9)
Principaux éléments de la conduite à tenir en cas d'accident exposant au sang
1. Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours.
2. Soins locaux immédiats :

- Ne pas faire saigner, car il y aurait risque d’attrition des tissus.

- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement eau de javel à 9°chlorométrique diluée à 1/5), a défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes.

- En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.
3. Evaluer le risque infectieux chez le patient source :

Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d’antécédents transfusionnels (sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical.

4. Contacter le référent médical VIH

- Il est désigné dans l’établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie anti rétrovirale (en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du statut sérologie du sujet source, de l’inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES.

- Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril 2003 prévoit les recommandations de mise en oeuvre d’un traitement antiretroviral après l’exposition au risque de transmission du VIH.
5. Pour la reconnaissance de l’origine professionnelle d’une éventuelle contamination liée à l’AES. Il faut :

- Une déclaration d’accident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée (salarié ou libéral).

- Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection...) avec la mention « potentiellement contaminante ». Les deux documents doivent être adressés à l’organisme d’affiliation, dans les 48h pour la CPAM.
6. Contacter le médecin du travail qui effectuera le suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque : sérologies initiales avant le 8ème jour (de préférence à Jo : faire Ac anti-VIH pour le VIH ; Ag HBs, Ac antiHBc et Ac anti HBs pour le VHB et Ac anti VHC et ALAT pour le VHC) puis au 1er, 3ème et au 6ème mois.

Par ailleurs, dans chaque structure de soins et de prévention l’AES doit être enregistré par le service de médecine du travail ; une fiche élaborée par le Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition au Sang (GERES) est reproduite dans l’annexe I de la circulaire du 8 décembre 1999 et peut être utilisée. Cette fiche est indispensable pour identifier les circonstances de survenue, déterminer les actions de prévention à mettre en place.


Annexe I de la circulaire du 8 décembre 1999: Questionnaire sur les circonstances des expositions accidentelles au sang (d’après la fiche du GERES)





Annexe II de la circulaire du 8 décembre 1999- Tableau récapitulatif de la surveillance biologique après AES (VIH, VHB, VHC), le sujet source est considéré comme contagieux.


7. Analyse des causes de l’accident, permettant de faire progresser la prévention.

  1. SCHEMAS ANNEXES



  1. Appréciation du risque de transmission en fonction des antécédents du sujet exposé et du statut VHB du sujet source (7)






  1. : Appréciation du risque de transmission

en fonction des antécédents du sujet exposé et du statut VHC du sujet source (7)





  1. Modalités de surveillance biologique après exposition au VHC (7)





  1. Modalités de surveillance biologique après exposition au VHB (7)





  1. CAT en cas d’accident avec exposition au sang ou autre liquide biologique (VIH) (3)




BLBLIOGRAPHIE
1 Loi du 18 janvier 1991. Article L 10 du code de la santé publique
2 Décret N° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques.
3 Note d’information DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir après accident d’exposition au sang. BEH N° 49/1996
4 Dormont J. prise en charge des personnes atteintes par le VIH. Rapport 1996. Paris : Médecine scientifique Flammarion 1996 : 118-131
5 Circulaire N° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculée par le ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

6 Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement anti rétroviral après exposition au risque de transmission du VIH
7 Circulaire DGS/DH/DRT n° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH N° 2/2000
8 Calendrier vaccinal 2003. Avis du conseil Supérieur d’hygiène Publique de France. 17 janvier 2003. BEH 06/2003
9 Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé. Ministère de la santé de la famille et des personnes handicapées. P 94 à 99





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