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Publié dans « Humanisme et Entreprise » N° 257, février 2003, pp 17-40.




Hygié contre Panacée : Les blocages de la santé publique en France1


Marc Loriol

Laboratoire Georges Friedmann / ISST (CNRS-Paris I), 16 Bd. Carnot, 92 340 Bourg-la-Reine.

Si la sagesse populaire affirme depuis longtemps qu’il vaut mieux prévenir que guérir, la logique comptable du financement de notre système de santé comme le prestige supérieur, aux yeux de la plupart des médecins, du curatif par rapport à la prévention font que les politiques sanitaires restent largement tournées, en France, vers l’accès aux soins. Pourtant, dès les années 1970, des experts du commissariat général au Plan avaient développé l’idée qu’une action plus en amont sur les déterminants sociaux des problèmes de santé pourrait, à terme, éviter des dépenses de soins autrement plus coûteuses. Mais les économies liées à un plus grand effort de prévention sont difficiles à chiffrer avec précision et n’apparaissent pas immédiatement : elles représentent dans un premier temps un surcoût qui ne sera compensé qu’à long terme.

Plus, près de nous, le Haut Comité à la Santé Publique (HCSP), depuis sa création en 1992, milite pour une plus grande cohérence des politiques de santé afin de mieux faire correspondre les dépenses aux besoins et aux priorités de santé tels qu’ils peuvent être dégagés par les différentes instances de recherche et de débat en santé publique. De même, depuis plus de quinze ans, des responsables politiques de différentes tendances, des économistes de la santé, des responsables associatifs divers ont constaté et déploré le manque d’efforts en matière de prévention par rapport aux dépenses de soins (Loriol, 2002).

La France, en effet, dépense beaucoup pour la santé (quatrième rang mondial pour la dépense par rapport au PIB) et, si elle possède globalement de bons indicateurs sanitaires, elle présente tout de même quelques points noirs durables : les inégalités de santé, entre catégories sociales, entre sexes ou entre régions y sont parmi les plus fortes d’Europe ; de même, la mortalité prématurée (avant 65 ans) reste élevée en France, équivalente à celle du Portugal (HCSP, 2002). Ces problèmes dépassent largement la simple question de l’accès aux soins. D’où les appels répétés pour concevoir une autre politique de santé, plus globale, moins centrée sur le curatif.

Pourtant, la part de la médecine préventive (médecine du travail, services de santé scolaire, PMI, dépistages et vaccins et programmes spécifiques de santé publique) dans la consommation médicale totale est passée de 2,9% en 1980 à 2,1% en 2001. De plus, le prestige des professionnels qui en ont la charge reste faible et le médecin qui ne soigne pas, surtout s’il est salarié, est encore considéré comme un médecin raté par beaucoup des ses confrères. Comment comprendre les blocages politiques, professionnels et institutionnels qui empêchent les programmes de revalorisation de la prévention de se traduire par des actes concrets ? Quels sont les mécanismes qui maintiennent dans la marginalité professionnelle tous les médecins qui n’ont pas une pratique curative et biomédicale ?

1 - Un financement et une pratique médicale centrés sur le soin

Les difficultés à faire évoluer notre système de santé sont parfois expliquées en terme de « pouvoir médical ». Cela mériterait d’être nuancé. Le « pouvoir médical » a été réduit, dans la sociologie critique des années 1970, à la volonté supposée des médecins d’étendre leur sphère d’influence à des domaines de plus en plus vastes de la vie privée et sociale. Cette approche est caricaturale et trompeuse. En effet, la profession médicale ne forme pas un corps homogène à l’idéologie unique et les attentes des usagers pour une plus grande médicalisation de leurs problèmes ne rencontrent souvent qu’une petite minorité d’innovateurs, marginaux auprès de leurs confrères. En fait, le « pouvoir médical » se manifeste surtout de deux façons : tout d’abord comme capacité de résistance – très inégalement partagée – aux projets qui menacent les intérêts et les valeurs – variables – des médecins ; ensuite, de façon plus diffuse, à travers un formatage cognitif des problèmes de santé perçus essentiellement comme des dysfonctionnements individuels appelant une réponse en terme d’accès aux soins. Cette vision plus pragmatique et différentialiste du « pouvoir médical » permet de mieux comprendre la structure de notre système de santé et les effets des politiques actuelles de maîtrises des dépenses de santé.

1-1 L’élaboration des politiques sanitaires autour de l’accès aux soins

1-1-1- Aux origines du système actuel

Dès les premières lois permettant un accès socialisé à la médecine de ville, les syndicats médicaux se sont montrés soucieux de défendre les intérêts financiers et l’indépendance du médecin face aux organismes payeurs. Si les différentes formes de protection sociale apportent une clientèle solvable nouvelle à la profession médicale, elles portent en elles le risque de contre-pouvoir et de contrôle sur les tarifs et donc les revenus des médecins. Le premier syndicat national de médecins, l’Union des Syndicats Médicaux Français (USMF), fondé en 1884, apparaît divisé sur cette question. Si certains de ses dirigeants, représentants des médecins des villes moyennes de province, désireux de pouvoir mieux gagner leur vie tout en étendant la médecine à tous, sont plutôt favorables aux assurances sociales et au système de tiers payant avec des tarifs opposables, d’autres refusent d’avoir à soigner des malades à des tarifs assez nettement inférieurs à ceux qu’ils pratiquent avec leurs patients aisés. Lors de la discussion de la loi de 1893 sur l’aide médicale gratuite (AMG), l’USMF réclame le droit pour les médecins de refuser les malades indigents. La loi de 1898 sur les accidents du travail permet aux ouvriers blessés de recevoir une consultation, payée au tarif de l’AMG, pour établir un certificat. Si les syndicats médicaux se battent pour « obtenir » ces malades et imposer le principe du libre choix (alors que les blessés étaient souvent orientés vers le médecin de l’usine), ils revendiquent également des tarifs plus élevés qui seront obtenus en 1905. Mais dans le même temps, un nombre croissant de médecins se plaint d’avoir à soigner cette nouvelle clientèle moins rémunératrice et appartenant à des milieux sociaux différents de ceux que fréquentent habituellement les médecins aisés.

Toutefois, c’est avec la prise en charge des blessés et invalides de la première guerre mondiale que les véritables conflits éclatent. Les lois de 1919 sur les pensions de guerre et sur les maladies professionnelles imposent le système du tiers-payant (le médecin n’est remboursé qu’après-coup) avec, à partir de 1920, un tarif fixe et une limitation du libre choix du médecin par le patient. Devant le mécontentement suscité par ces mesures, les tenants de la médecine libérale – exerçant plutôt dans les grandes villes – prennent, au sein de l’USMF, l’avantage sur les partisans de l’hygiénisme – plutôt représentés par les médecins des campagnes, notamment du sud de la France. C’est dans ce contexte qu’est déposé en 1921 le premier projet de loi sur les assurances sociales. Une majorité des adhérents de l’USMF se montre favorable à l’idée d’une socialisation des dépenses de santé à condition que soient respectés le libre choix et le paiement à l’acte avec des tarifs qui seraient négociés entre les syndicats et les caisses. Mais une forte minorité s’exprime contre toute forme de contrôle collectif et quitte l’USMF pour fonder, en 1925, la Fédération nationale des médecins de France (FNMF).

En 1927, la FNMF parvient à faire voter les fameux sept principes de la médecine libérale et fusionne avec l’USMF pour fonder la Confédération de syndicats de médecins de France (CSMF). Le tout nouveau syndicat s’oppose alors avec vigueur à la loi de 1928 sur l’assurance maladie qui prévoit la négociation de tarifs dans le cadre de contrats locaux et la possibilité du tiers-payant. Une nouvelle loi doit être votée en 1930 qui laisse de côté cette fois la question de la fixation des honoraires et du tiers-payant. Ce coup de force des tenants de la médecine libérale fige pour longtemps la position des syndicats de médecins face à la protection sociale et la nécessaire régulation des coûts qu’elle implique. Encore aujourd’hui, les principes de la médecine libérale de 1927 pèsent sur les revendications et les débats.

1-1-2- la médecine libérale, une notion spécifiquement française

Les sept principes de la médecine libérale promulgués en 1927 doivent pourtant beaucoup aux enjeux spécifiques de la confrontation entre l’Etat et les syndicats médicaux à l’époque. Présentés comme traditionnels et universels, ils ne constituent qu’une tendance parmi d’autres, celle qui s’impose à ce moment en France mais n’a pas d’équivalent exact chez nos voisins.

Le premier principe est celui du libre choix du médecin par le malade. Contre les pratiques des caisses patronales qui préfèrent le plus souvent passer un accord avec un médecin, les syndicats médicaux avaient imposé en 1905 ce principe qui commençait à se répandre. D’autres pays, comme la Grande Bretagne ne l’appliquent pas. Le deuxième principe est celui du respect du secret professionnel. S’il n’est contesté par personne, la définition des ses limites peut-être problématique et il peut être invoqué pour refuser de communiquer toute information permettant à l’organisme payeur - ou même au fisc - de contrôler l’activité des médecins, comme l’ont montré des exemples récents. Le principe suivant est le droit à des honoraires pour tout malade soigné. Il s’agit là de s’opposer à d’autres formes de paiement comme la capitation ou le salariat pratiqué dans d’autres pays et par certaines caisses privées (patronales ou mutualistes) à l’époque. Le paiement forfaitaire par les patients (une à deux fois par an) était aussi une habitude dans certaines campagnes jusqu’au début du XXe siècle et n’est donc pas moins « naturel » que le paiement à l’acte. Le paiement direct par le malade (et non le paiement par un tiers, l’assurance, après une visite gratuite pour le malade), qui constitue le quatrième principe répond à la crainte que le tiers-payant soit un moyen pour les caisses d’imposer leurs tarifs aux médecins. La soit-disant « entente directe », c’est-à-dire le droit pour le médecin de fixer ses honoraires au cas par cas, devient progressivement caduque entre 1960 et 1970. Le cinquième principe est celui de la liberté thérapeutique et de prescription. Pour l’organisme payeur, il est en effet tentant de chercher à limiter ses coûts en imposant aux médecins les traitements présentant le meilleur rapport efficacité/coûts, comme cela est normalement la règle pour toute dépense publique. Mais, au nom de l’autonomie professionnelle et de la dimension individuelle de la médecine, toute ingérence d’un tiers, même fondée sur des normes médicales, est rejetée. Soixante-dix ans après, certains médecins refusent encore, par exemple, l’imposition des médicaments génériques ou des références médicales opposables (RMO). Les sixième et septième principes posent que les caisses ne pourront contrôler que les malades et non les médecins et que les syndicats médicaux auront un droit de regard sur le fonctionnement des caisses.

Les syndicats médicaux acceptent donc les avantages de la prise en charge collective (une clientèle solvable plus nombreuse) tout en en rejetant les inconvénients. Arc-boutée sur la défense de l’autonomie de la pratique libérale individuelle, la CSMF fait obstacle au développement de la médecine sociale et de la santé publique. Comme le remarque Pierre Guillaume (1996), « depuis la fin du XIXe siècle, la médecine libérale avait clamé sa compétence en matière d’hygiène publique et privée en arguant de sa connaissance unique de toutes les couches de la population et de leurs divers cadres de vie. Le syndicalisme médical s’était insurgé sans relâche contre toute tentative pour donner à l’hygiène une certaine autonomie par rapport à la médecine. Il avait vu avec méfiance la création de chaires universitaires d’hygiène sociale et n’avait pas reconnu cette hygiène sociale comme une spécialité. Il avait dénoncé toute tentative de mise en place de structures propres, qu’il s’agisse de services départementaux ou de commissions nationales. Cette résistance n’avait pas été sans effets puisque l’Office national d’hygiène sociale, né en 1924, n’avait survécu que dix ans. » L’absence de tarifs opposables fait que la prise en charge reste partielle et que l’égalité devant les soins ne peut pas être assurée. Les institutions qui pourraient faire concurrence à la médecine libérale sont systématiquement combattues ou cantonnées à un rôle résiduel comme l’hôpital jusqu’en 1941, la médecine du travail ou les PMI après 1945.

1-2-3- L’hôpital contraint de se positionner sur le créneau de la technicité

Dans l’entre deux guerres, en effet, les progrès de la médecine vont rendre plus problématique la distinction entre malades « indigents » (ayant droit à l’hôpital), et malades « aisés » (devant se faire soigner dans les cliniques privées). Des équipements lourds, coûteux, rapidement obsolètes, ne peuvent souvent être achetés que par des établissements recevant des subventions publiques ou privées ; or ceux-ci sont en principe réservés aux personnes ayant droit à l’aide médicale gratuite (AMG). C’est le cas notamment des centres anticancéreux dont les mieux équipés possèdent du matériel de radiothérapie au coût très élevé, notamment à cause du radium utilisé (Pinel, 1992). Seuls les centres les plus riches sont capables d’acheter les appareils les plus puissants et de fortes quantités de radium (plus de 1 gramme). Les cliniques privées ne peuvent rivaliser avec eux. Certains directeurs de centres ouvrent alors l’accès à des malades payants, notamment ceux qui sont qualifiés de « petits payants », c’est-à-dire qui ne sont pas assez pauvres pour relever de l’AMG, mais pas non plus assez riches pour accéder aux cliniques privées les mieux équipées. Les tarifs pratiqués par les centres pour ces malades sont beaucoup plus bas que ceux du privé alors que les équipements techniques y sont souvent bien supérieurs. Cette concurrence perçue comme déloyale entraîne le mécontentement des médecins du secteur libéral et des syndicats médicaux. En 1936, ces derniers soutiennent un projet de loi visant à interdire l’hôpital aux malades non indigents. Il faut donc attendre la loi du 21 décembre 1941 pour que l’hôpital soit officiellement ouvert aux malades payants, toutes classes sociales confondues.

Mais ce n’est qu’à la fin de la guerre que cette mesure prendra son effet. Elle aura deux conséquences : tout d’abord, le manque de confort et la promiscuité, qui étaient considérés comme normaux dans un hôpital réservé aux pauvres, sont de moins en moins tolérés par des patients issus de milieux sociaux plus favorisés. Ensuite, son rôle n’est plus d’offrir une médecine sociale et l’hébergement aux plus pauvres, mais de plus en plus d’être le lieu d’une médecine de pointe que ne peut offrir la pratique libérale. Or, les meilleurs médecins réservaient l’essentiel de leur temps à leur pratique en ville tandis que la qualité des études et du recrutement des médecins hospitaliers était de plus en plus contestée (Jamous, 1969).

Ce n’est qu’en 1958 (« réforme Debré ») que les études médicales sont réformées : généralisation de l’externat, les concours de recrutement deviennent anonymes et nationaux pour limiter le népotisme, tandis que les hôpitaux des villes où se trouvent les facultés de médecine deviennent des centres hospitalo-universitaires (CHU) dans lesquels les universitaires et les praticiens doivent participer à la recherche. Le plein temps permet en effet de dégager du temps pour les nouvelles fonctions d’enseignement et de recherche sans empiéter sur la clinique. Les chefs de services, hostiles à cette réforme, gardent toutefois la possibilité d’avoir des lits privés au sein de l’hôpital. L’hôpital devient le centre du système de santé et un secteur économique en pleine croissance une sorte de division implicite du travail, mais sans entrer directement en concurrence avec la médecine de ville du fait d’un partage implicite des tâches : à l’hôpital le prestige de la recherche et des techniques de pointe pour traiter des pathologies nobles et complexes, à la médecine libérale l’image de la défense des droits du patient et de la bonne qualité du colloque singulier.

De même, sous la pression des syndicats de médecins libéraux qui craignaient une concurrence gratuite, les médecins du travail se voient privés du droit de prescrire des médicaments ou des arrêts de travail. Les soins ne font donc pas partie de leurs missions et ils ne peuvent qu’envoyer vers la médecine de ville ou l’hôpital les malades dont ils auraient diagnostiqué des pathologies. La même situation se retrouve pour les médecins scolaires ou de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Plus près de nous, le projet de création « d'unités sanitaires de base » regroupant des médecins salariés chargés à la fois d’offrir de consultations gratuites et de mener des actions de prévention au niveau local, proposé en 1977 par un syndicat minoritaire (le Syndicat de la Médecine Générale) et repris dans le programme commun de la gauche puis du candidat Mitterrand (Hassenteufel, 1997) a été repoussé, sous la pression de la Confédération des syndicats de médecins français et de la Fédération des médecins de France, malgré l'arrivée de la gauche au pouvoir en 1981. Notre système de santé et les politiques sanitaires ont donc essentiellement été pensés et construits autour de l’accès aux soins.

Si une telle organisation a assurément permis d’innombrables progrès et succès thérapeutiques, elle ne permet pas de traiter de façon prioritaire les problèmes de santé qui trouvent leur source en amont du système de soin : inégalités dans les conditions de vie et de travail, comportements à risque, environnement pathogène ou dangereux, etc. Du coup, l’on a affaire, selon l’expression de Pierre Rosanvallon (1995) à un « Etat-passif providence », fondé sur l'indemnisation après-coup à partir de critères universels, plutôt qu’à un « Etat-actif providence » bâti autour du principe qu'il vaut mieux prévenir que guérir. Encore aujourd’hui, le système de santé français est bâti autour de l’idée que la santé se définit comme l’absence de maladie et que la maladie est une affaire de traitement médical dont la qualité ne pourrait être garantie que par une médecine libérale de ville et une médecine hospitalière de pointe. Dans ce cadre, la collectivité ne peut que constater et prendre en charge après-coup les dépenses engagées pour réparer les différentes atteintes à la santé.

1-2 La domination du curatif sur la prévention

1-2-1- Une médecine de plus en plus technicienne

Si notre système de santé s’est construit autour de l’accès aux soins et permet mal la rémunération d’autres formes de pratiques, il faut noter également que la pensée médicale, au moins depuis la seconde guerre mondiale, s’est développée de plus en plus autour de l’étude privilégiée des mécanismes biologiques et physiologiques individuels au détriment de l’étude des déterminants psychosociaux ou socioéconomiques de la santé (Canghuillem, 2002 ; Gaudillière, 2002 ; Cicourel, 2002). Dans un tel contexte, la prise en charge de problèmes à la marge de la médecine et du social (alcoolisme, toxicomanie, accueil des personnes en grande précarité économique, santé au travail, inégalités de santé, etc.) comme la prévention sont peu prestigieux. Les méthodes dominantes s’y appliquent mal et les découvertes fracassantes y sont improbables : on ne trouvera jamais le gène de l’alcoolisme ni un médicament pour traiter les problèmes de santé liés à la grande pauvreté. Ce la ne veut pourtant pas dire que les besoins en ce domaine ne soient pas importants. Mais y répondre suppose que la médecine collabore avec d’autres institutions (services sociaux, système éducatif, politique du logement, etc.) et s’ouvre à d’autres formes de savoir (psychologie, anthropologie, sociologie, sciences politiques, économie, etc.). Or, malgré l’introduction des sciences humaines –d’ailleurs de façon fort variable d’une faculté à l’autre– dans la formation des médecins, les modes de sélection aux examens, et particulièrement à celui de l’internat favorise quasi exclusivement l’acquisition de connaissances scientifique dures et standardisées, sous la forme de QCM, au détriment de la réflexion humaniste et globale.

La réforme des études médicales de 1982 avait pour ambition de revaloriser la médecine générale et les « spécialités » les moins prestigieuses comme la médecine du travail, la santé publique ou encore la psychiatrie. Or les résultats ont été à l’exact opposé de ces objectifs (Dubernet et autres, 2001) : l’accentuation du numérus clausus (limitation du nombre de places ouvertes au concours de passage en deuxième année) et la création d’un concours national d’internat ont renforcé la sélection des candidats capables de mémoriser une grande quantité d’informations scientifiques plutôt que de ceux portés par un projet social tandis que les généralistes apparaissent de plus en plus comme ceux qui ont raté l’internat et que les spécialités sont choisies en fonction du classement plus que par engagement personnel pour un type de pratique. L’écart entre une médecine curative, technique, coupée du social et rémunératrice s’est donc creusé avec une médecine préventive ou médico-sociale mal reconnue financièrement. Finalement, l’on se retrouve face à un phénomène de prédiction autoréalisatrice : les médecins qui exercent en dehors de la médecine curative libérale et hospitalière sont perçus par leurs confrères comme de moins bons médecins et sont dévalorisés, du coup les meilleurs étudiants évitent généralement ces secteurs peu prestigieux. D’autant que les critères de sélection des étudiants en médecine sont ceux des sciences « dures » plutôt que ceux des sciences humaines et des compétences sociales et relationnelles.

1-2-2- Une technicisation renforcée par la rationalisation comptable

Cette tendance lourde de la médecine est, paradoxalement, en phase avec les nouvelles pratiques de gestion qui cherchent de plus en plus à ne financer que les pratiques qui seraient clairement mesurables, objectivables et reconnues dans le cadre de la biomédecine. Dans le contexte de maîtrise des dépenses de santé, depuis les années 1970, les problèmes posés par un système, dans lequel le curatif est plus prestigieux que le préventif, où la technicité à l’hôpital et le colloque singulier libéral sont jugés supérieurs aux autres pratiques de la médecine, où le paiement à l’acte ou en fonction de la production de soin rend difficile la rémunération d’autres actions moins aisément quantifiables (prévention, éducation à la santé, coordination de différents intervenants, travail relationnel…), apparaissent de façon de plus en plus aiguë.

Outre le fait que qu’une part croissante des dépenses de santé ait été laissée aux ménages ou à leurs mutuelles (hausse du ticket modérateur, forfait hospitalier, déremboursement des médicaments dits « de confort »), face à la volonté politique de maîtriser les dépenses de santé, les « sacrifices » semblent avoir été inégalement répartis. L’hôpital, notamment public, et les institutions médico-sociales, se sont vus imposer un système de budget global qui les a progressivement contraints à freiner la progression de leurs dépenses. Dans le même temps, les dépenses de médecine ambulatoire (consultations et prescriptions) sont restées difficilement contrôlables et leur part dans l’ensemble des dépenses s’est accrue.

A l’hôpital même, tous les types d’établissements et tous les services n’ont pas été touchés de la même façon. Ainsi, les hôpitaux locaux et les hôpitaux généraux, moins prestigieux, ont-ils été plus sévèrement rationalisés que les Centres Hospitalo-Universitaires (Chauvenet, 1977 ; Labayle, 2002). La mise en œuvre, depuis près de 20 ans, d’outils statistiques destinés à connaître le coût moyen par type de pathologie des traitements dans chaque établissement (programme médicalisé des systèmes d’information et groupes homogènes de malades) ne semble pas devoir, pour l’instant, changer les choses, malgré leur utilisation depuis 1996 dans les négociations entre hôpitaux et Agences régionales d’hospitalisation (ARH). Tout d’abord parce que les négociations restent opaques et laissent l’avantage aux chefs de services les plus puissants et les plus prestigieux (Labayle, 2002), mais surtout parce que ce système va favoriser à terme les pratiques aux conséquences les plus mesurables et calculables dans le système de comptabilité médicale existant. Le confort des malades, l’éducation à la santé, la prise en charge des problèmes chroniques d’origine médico-sociale, les actions de prévention ne rentrent pas ou peu dans ce schéma (Gadrey, 2002).

Voici, à titre d’exemple, le plaidoyer d’un psychiatre pour que soit reconnue l’activité de son service (Lespisnasse, 2001) : « Deux ministres de gouvernements différents affirment donc nettement notre mission de prévention. A ma connaissance, ces circulaires n'ont pas été dénoncées. Bien plus, les actions de prévention engagées et soutenues par les professionnels des secteurs de pédopsychiatrie ont montré depuis longtemps une pertinence et une efficacité qui sont confirmées par nos partenaires institutionnels intervenant dans le champ de l'enfance. Malheureusement, si cette mission de prévention est clairement définie par le ministère, elle reste transparente, et même inexistante lorsqu'on lui applique les critères d'évaluation de l'activité de la pédopsychiatrie définis par ce même ministère. En effet, on peut s'accorder sur l'idée que la prévention a pour but d'empêcher qu'un enfant devienne un patient. Nous donnerons des exemples tout à l'heure, mais il tombe sous le sens qu'une action de prévention en direction des familles, des travailleurs sociaux, des assistantes maternelles, des enseignants etc., a pour but, si elle réussit, d'éviter à l'enfant une consultation, des soins ou une hospitalisation. Or les critères d'évaluation de la pédopsychiatrie sont centrés sur le patient, c'est-à-dire sur le malade. Un enfant non malade n'existe pas pour un hôpital. Pour bénéficier de notre action de prévention, l'enfant doit donc être nommé et enregistré; on pourrait dire qu'il doit être "administrativement hospitalisé". Nous ne pourrions donc prévenir l'hospitalisation qu'en hospitalisant préalablement l'enfant, en le rendant patient. Il y a là un contresens très grave sur le plan organisationnel de l'établissement, sur le plan psychologique, sur le plan des libertés, et, finalement, sur le plan moral. » C’est en effet à partir d’analyses d’exemples précis que les limites et les contradictions de notre approche de la prise en charge des problèmes de santé apparaissent le plus clairement.
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