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date de publication	25.10.2016
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_F_I_C_H_E_D_’_A_D_H_E_S_I_O_N

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Informations personnelles
NOM :……………………………………………………………Prénom :…………………………………… Date de naissance : …………………… Email : ………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………….………………………………………… Code Postal : ………… VILLE : ………………………………………………..…………………………………………

_Tél_:_…_…_……_…_……_…_………_…_……_…_…….₍_d_o_m₎_:_…………_…_……_._…_...₍_po_r_t)_:_…._._……_…_……_……_{……………}
_I_n_f_o_r_m_a_t_i_o_n_s_p_r_o_f_e_ss_i_o_n_n_e_ll_e_s
Diplôme : ……………………………………………………………………………………………… Année :…………. Actuellement, je suis : ……………………………………………………………………………………………………. Nom structure : ………………………………….…… Secteur d’activité : ………………………………………….…. Fonction : ……………………………………………………… Public cible : …………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………….

_Code_P_o_s_t_a_l_:_……_…_…_V_I_LLE_:…_…_……_…_……_……_………_…_……_…_……_…_……_Tél/Fax_:_…_…_……_…_…_…_……

_J_e_d_é_c_l_a_r_e_a_d_h_é_r_er_à_l_a_AA_P_-_A_P_A_p_o_u_r₁_a_n_et_j_o_i_n_s_l_a_c_o_p_i_e_de_m_on_{dernier d}_i_p_l_ô_m_e_f_ili_è_r_e_S_T_A_P_S_ou_de_m_on_a_t_t_e_s_t_a_t_i_on_de_r_é_u_ss_i_te_ou_{équivalence en APS (activité physique et sport)}

De plus, je joins à la présente les documents suivants :

^l^e^m^oⁿ^t^a^nt^de^m^on^a^d^h^é^sⁱ^oⁿ^de1000 DA ^{contre bon.}
_un_e_ph_o_t_og_r_a_ph_i_e_d_’_i_d_e_n_t_i_t_{é récente}
_j_e_r_e_c_o_nn_a_i_s_a_v_o_i_r_p_r_i_s_c_o_n_n_a_i_ss_a_n_c_e_du_r_è_g_l_e_m_e_n_t_i_n_t_é_r_i_e_u_r_en_v_i_gu_e_u_r_de_l_’_A_ss_o_c_i_a_t_i_on_{Algérienne des Professionnels en Activité Physique Adaptée} AAP-_A_P_A_,_d_i_s_p_o_n_i_b_l_e_s_ur_l_e_s_i_t_e_ww_w._algerie_-_a_p_a_.jimdo.co_m

Date de la demande :………………………………………………………………201… Signature

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Cité Boussouf Abdelhafid Tour 90/91 n° 778 25027 Constantine

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