Fonds solidarité logement demande d’aide financiere individuelle





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FONDS SOLIDARITÉ LOGEMENT - DEMANDE D’AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
 Dossier accès constitué par le demandeur  Dossier constitué par le TS
Nom et Prénom de l'instructeur : Adresse du service social :

 : Courriel :


 PREACCORD

 ACCES DIRECT

 MAINTIEN

 Dépôt garantie

 Assurance

 Loyer

 Eau

 1er mois de loyer


 Mobilier 1ère nécessité

 Assurance

 Téléphone fixe




 Literie

 Énergie

 Remise de dette




 Frais déménagement







 Remise de dette













Demandeur

 M.  Mme




Situation familiale

Nom de naissance :



 Marié(e)  PACS

Nom d’épouse :



 Union libre  Séparé(e)

Prénom :



 Célibataire  Veuf (ve)

Date de naissance :



 Divorcé(e)

Nationalité :

Française 

EEE 

Hors EEE 

Depuis le :

Situation prof :

Si salarié  CDD  CDI

N° de SS :

 MSA

N° d'allocataire :

 CAF Anjou  CAF Cholet




Adresse actuelle

Nouvelle adresse


COMPOSITION DU FOYER


Personne(s) vivant au foyer

Nom – Prénom

Lien avec le demandeur

Date de naissance

Nationalité

École ou activité (CDD, CDI…)

F

EEE

HEEE

































































































































































































Enfant(s) accueilli(s) ponctuellement (préciser la fréquence)


































































²RESSOURCES DU MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (hors centimes)

Ressources

Demandeur

Conjoint

Autre

Salaire net / Revenus professionnels










Indem. apprentissage/formation/stage










Indemnités journalières










Assedic (AUD, ARE, ASS, AI)










Rente accident du travail










Retraite principale et complémentaire










Revenu de solidarité active










Allocation de parent isolé










 Allocation aux adultes handicapés

 Pension d'invalidité

 Majoration tierce pers. / MVA










 Allocations familiales (hors AEEH)

 Complément familial

 PAJE - Alloc. de base

 PAJE - libre choix d'activité

 Allocation de Soutien Familial










 Pension alimentaire

 Bourses d'études










Revenus patrimoniaux










 Pension militaire

 Autres revenus mensuels










TOTAL RESSOURCES (A)




APL ou Allocation Logement


















QF

Total Ressources (A)



-

Loyer hors charges* + forfait charges



:

Nb parts



=








+



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