Fiche inscription – Association addam





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date de publication27.10.2016
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Fiche inscription – Association ADDAM

(Association pour le Développement et la Diffusion des Arts Martiaux)

Association régie par la Loi du 1er juillet 1901, article 5, Décret du 16 août 1901, articles 1 à 7.
SAISON 2015 / 2016

REMPLIR EN MAJUSCULE

INFORMATION PERSONNELLE ADHERENT
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………...

Date de naissance : ……/ …… / ………… Sexe :  Masculin  Féminin

Adresse : …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………..… Portable : ……………………………...

E-Mail : …………………………………………………….

Profession : …………………………………………………

Problème de santé / Restriction alimentaire : ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
N’hésitez pas à nous communiquer les éléments qui vous paraissent importants : allergies, port de lunettes, de lentilles, d’appareil auditif, consignes alimentaires
INFORMATION REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS

Si différent de l’adhérent

Cours adulte à partir de 14 ans (pour des raisons de sécurité sous réserve de l’appréciation du professeur de l’activité).
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………...

Date de naissance : ……/ …… / ………… Sexe :  Masculin  Féminin

Lien ave l’adhérent : ………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………..… Portable : ……………………………...

E-Mail : …………………………………………………….

Profession : …………………………………………………
ACTIVITE DE PREDILECTION

Merci de cocher la case correspondant à votre activité de prédilection :
Cours traditionnels :  Boxe loisir  Break Dance  JiuJitsu Brésilien

 Kali  Karaté Méthode HOP  Systema
Masterclass :  Shiatsu


Réservé à l’administration Date inscription MDS : ……………………..
DROIT A L’IMAGE

Cochez la mention choisie :

 J'autorise  Je n’autorise pas

l'association et ses partenaires à prendre et produire mon image sur support numérique, photos ou vidéos afin de développer et faire la promotion de l'association, des ses activités et de celles de ses partenaires.
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

Si ces personnes ne sont pas joignables, les secours seront immédiatement prévenus.


Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………...
Téléphone : ………………………..…
Portable : …………………………...


Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………...
Téléphone : ………………………..…
Portable : …………………………...


ADHESION & COTISATION
Adhésion : 20€ par chèque à l’ordre de l’association ADDAM

Cotisation :
Règlement en une fois : ………………€

ou Paiement en trois fois : ..…..€ Octobre ..…..€ Janvier .…….€ Avril

Facture :  OUI  NON
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
 Un certificat médical de non contre indication à la pratique d’Arts Martiaux (notamment l’activité pratiquée) et y compris en compétition pour ceux qui souhaiteraient en faire.
 Règlement de la cotisation
 Formulaire d’inscription ci-présent rempli, daté et signé


 Je souhaite être tenu au courant par email des activités organisées par l’association.
J’atteste de l’exactitude des informations fournie et m’engage à les actualiser pour la durée de l’inscription.

Je reconnais avoir été informé sur mon droit à consulter les statuts de l’association et avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Fait le : …………………………. A : ……………………………..
Signature de l’adhérent Signature du représentant légal

Toutes les informations resteront strictement confidentielles conformément à la loi du 6 janvier 1978 sur le droit d’accès et de modification des données personnelles.

INFORMATION SUR L’ASSOCIATION
Formules

Adhésion à l’association

  • Carte d’adhérent ADDAM

  • Assurance annuelle incluse

  • Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l’association

  • Pas d’accès aux cours des activités

Inscription

  • Carte d’adhérent ADDAM

  • Assurance annuelle incluse

  • Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l’association

  • Accès à l’ensemble des cours proposés par l’association



Cotisation :
Adhésion à l’association : 20 €

Inscription :

Tarif plein 230€

Chomeur (uniquement sur justificatif) 210€

Etudiant, RSA (uniquement sur justificatif) 190€

Membre de la famille d’un instructeur 150€

Plusieurs membres de la même Famille

1er 230€

2ème 210€

3ème 190€
Assurance :

Tout membre de l’association inscrit bénéficie de l’assurance de la « Mutuelle des sportifs »
Contact :
Marlène About : 06.86.06.46.48
Site internet de l’association : www.addam-31.com

E-Mail : addam31320@gmail.com


Horaires et lieux des cours Auzeville-Tolosane
Les Horaires et lieux des cours peuvent encore être soumis à modification. Pour toutes informations complémentaires veuillez vous rendre sur le site de l’association (www.addam-31.com) ou prendre contact par e-mail ou téléphone.


Boxe loisir

Jeudi 20h – 21h

Salle ADDAM







Break Dance

Mardi 19h00 – 21h00

Salle plurivalente Aimé Césaire







Jiu-Jitsu Brésilien

Lundi 20h30 – 22h

Dojo Espace René Lavergne




Jeudi 20h30 – 22h

Dojo Espace René Lavergne







Kali

Mercredi 18h30 – 20h00

Salle ADDAM




Vendredi 19h00 – 20h30

Dojo Espace René Lavergne







Karaté Shotokan

Lundi 20h-22h

Salle ADDAM




Mercredi 20h – 22h

Dojo Espace René Lavergne







Méthode HOP

Lundi 19h30 – 20h

Salle ADDAM




Mercredi 12h30 – 13h30

Salle ADDAM




Jeudi 19h30-20h30

Salle ADDAM







Systema

Mardi 19h – 21h



Salle ADDAM

Cours tout public

Mercredi 20h-22h

Salle ADDAM

Cours avancés

Jeudi 20h15 – 22h

Salle Cloro’fil

24 rue Roquelaine

31000 Toulouse

Métro Jeanne d’Arc

Cours tout public

Vendredi 20h00 – 21h30

Ecole Aimé Césaire

Cours tout public

Dimanche 10h30-12h30

Salle ADDAM

Cours spéciaux




Masterclass

Dimanche 10h – 14h









Attention : planning sous réserve de modification

Fiche d’inscription Association ADDAM 2014-2015 – actualisée au 24/08/2014 /

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