Titre préliminaire – Portée de la convention nationale 10

Préambule 9

Titre préliminaire – Portée de la convention nationale 10

Article 1. Objet de la convention 10

Article 2. Conventionnement 10

Article 3. Les patients bénéficiaires des dispositions conventionnelles 11

Titre 1. Conforter l’accès aux soins 12

Sous-Titre 1. Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire 12

Article 4. Contrat type national d’aide à l’installation des médecins (CAIM) dans les zones sous-dotées 13

Article 4.1 Objet du contrat d’installation 13

Article 4.2 Bénéficiaires du contrat d’installation 13

Article 4.3 Engagements du médecin dans le contrat d’installation en zone sous-dotée 14

Article 4.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat d’installation 15

Article 4.5 Articulation du contrat type national en faveur de l’installation en zone sous-dotée et des contrats types régionaux 15

Article 5. Contrat de transition pour les médecins (COTRAM) 16

Article 5.1 Objet du contrat de transition 16

Article 5.2 Bénéficiaires du contrat de transition 16

Article 5.3 Engagements du médecin dans le contrat de transition 16

Article 5.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat de transition 17

Article 5.5 Articulation du contrat type national de transition et des contrats types régionaux 17

Article 6. Contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM) 18

Article 6.1 Objet du contrat de stabilisation et de coordination 18

Article 6.2 Bénéficiaires du contrat de stabilisation et de coordination 18

Article 6.3 Engagement du médecin dans le contrat de stabilisation et de coordination 19

Article 6.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat de stabilisation et de coordination 19

Article 6.5 Articulation du contrat type national de stabilisation et de coordination avec les contrats type régionaux 20

Article 7. Contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM) 21

Article 7.1 Objet du contrat de solidarité territoriale 21

Article 7.2 Bénéficiaires du contrat solidarité territoriale 21

Article 7.3 Engagements du médecin dans le contrat solidarité territoriale médecin 21

Article 7.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat solidarité territoriale 22

Article 7.5 Articulation du contrat solidarité territoriale avec les contrats types régionaux 22

Article 8. Impact de la nouvelle convention sur les options démographie de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 23

Article 9. Modalités de mise en œuvre des contrats définis dans la présente section 23

Sous-Titre 1. Faciliter l’accès au médecin traitant 24

Sous-Titre 2. Garantir la permanence des soins 24

Article 1. Les majorations d’actes spécifiques de la permanence des soins ambulatoire 25

Sous-Titre 3. Mettre en œuvre la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux 25

Article 1. Le Tiers Payant pour les bénéficiaires de l’ACS 26

Article 2. Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés 26

Article 3. Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins 27

Article 4. La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens 27

Sous-Titre 4. Maîtriser les dépassements d’honoraires pour un meilleur accès aux soins 27

Sous-Titre 5. Faciliter l’accès au médecin traitant les refus de soins 28

Titre 2. Développer la coordination des soins 28

Sous-Titre 1. Le parcours de soins 28

Article 1. Le Médecin traitant 29

Article 1.1 Les missions du médecin traitant 29

Article 1.2 Les modalités de choix du médecin traitant 30

Article 1.3 Les modalités particulières 30

Article 1.4 La valorisation du rôle de médecin traitant 30

1.4.1 Le forfait patientèle médecin traitant pour le suivi au long cours des patients 30

Une majoration est appliquée au montant ainsi calculé en fonction de la part des patients CMUC dans la patientèle du médecin. Pour les patients bénéficiaires de la CMUC, si le taux est supérieur à la part calculée au niveau national de 7%, une majoration égale à la moitié de la différence entre le taux national et le taux du médecin en pourcentage est applicable au montant de la rémunération au titre du forfait médecin traitant. La majoration appliquée est au maximum de 25 %. 31

1.4.2 Missions de santé publique 33

1.4.3 Mise en place en place d’outils et d’organisations nouvelles au service des patients 33

1.4.4 Programmes d’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques 33

Article 2. Le Médecin correspondant 33

Article 2.1 Les missions du médecin correspondant 34

Article 2.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant 34

Article 3. L'accès spécifique 35

Article 3.1 Champ de l'accès spécifique 35

Article 3.2 Les conditions de l’accès spécifique 35

Article 4. Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés 36

Article 4.1 Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés 36

Article 4.2 Les cas d'urgence et d'éloignement 37

Article 4.3 L’adressage par le médecin traitant vers le médecin correspondant pour une prise en charge du patient dans les 48 heures 38

Sous-Titre 6. Un parcours de soins mieux coordonné 38

Article 1. Soutenir les évolutions de l’organisation des soins pour développer une médecine de parcours et de proximité 38

Article 1.1 Les outils en faveur de la coordination 39

Article 1.2 Les modes de rémunération pour accompagner cette meilleure structuration de l’offre de soins 39

Article 2. La mise en place d’un forfait structure 39

Article 2.1 Premier volet du forfait structure (prérequis) 40

Article 2.2 Deuxième volet du forfait structure : valorisation des différentes démarches et modes d’organisation mis en place pour apporter des services supplémentaires aux patients 41

Sous-Titre 7. Médecins pratiquant une expertise particulière 42

Titre 3. Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l’efficience du système de soins 43

Sous-Titre 1. L’implication des médecins dans les programmes de prévention et de promotion de la santé 43

Article 1. Rappel des programmes en cours 43

Article 2. Les nouveaux programmes 44

Sous-Titre 8. Les mesures en faveur de l’accompagnement des patients 45

Article 1. Programme d’accompagnement des patients ayant une maladie chronique 45

Article 1.1  Programme d’accompagnement sophia  45

Article 1.2 Dépistage de la rétinopathie diabétique 46

Article 2. Extension des programmes d’accompagnement à d’autres pathologies (cardiovasculaire, BPCO) 46

Article 3. Rôle du médecin dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile des patients après hospitalisation 47

Sous-Titre 9. La maîtrise médicalisée des dépenses de santé 47

Sous-Titre 10. Compléter la rémunération pour valoriser la qualité des pratiques médicales et l’efficience 48

Article 1. Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et rémunération sur objectifs de santé publique 48

Article 2. Un partenariat renforcé en faveur de l’amélioration de la prise en charge des patients et de l’efficience des soins 48

Article 2.1 Modalités d’adhésion à la rémunération sur objectifs de santé publique 49

Article 2.2 Les indicateurs portant sur la qualité de la pratique médicale 49

2.2.1 Les principes de détermination des indicateurs 49

2.2.2 Les règles de calcul des indicateurs 50

2.2.3 Dispositions spécifiques pour les médecins nouvellement installés 51

2.2.4 Tableaux des indicateurs de pratique clinique 52

Article 2.3 Les modalités de calcul de la rémunération 58

Article 2.4 Le suivi du dispositif 59

Article 2.5 Les modalités de révision du dispositif 59

2.5.1 Neutralisation d’un indicateur 59

2.5.2 Evolutions du dispositif de la ROSP 60

Article 2.6 L’extension de la ROSP à d’autres spécialités 61

2.6.1 L’adaptation du dispositif pour les autres spécialités médicales 61

2.6.2 Le médecin traitant de l’enfant 61

Article 3. Valorisation des activités cliniques 62

Article 3.1 La consultation de référence 62

Article 3.2 Les consultations coordonnées 63

Article 3.3 Les consultations complexes 65

Article 3.4 Les consultations très complexes 70

Article 3.5 Majoration pour le suivi des personnes âgées 71

Article 3.6 Le développement du recours à la télémédecine 72

Article 4. Valorisation des activités techniques 74

Article 29.1 Maintenance de la CCAM 74

Article 29.2 Evolution des modificateurs J et K 75

29.2.1 Modification du périmètre des actes autorisant les modificateurs J et K 75

29.2.2 Revalorisation du modificateur K 75

Article 29.3 Evolution de la valorisation des actes d’anesthésie 75

Article 29.4 Mieux prendre en compte le caractère particulier de la prise en charge en urgence des patients 76

Titre 4. L’exercice conventionnel 77

Sous-Titre . Les conditions d’exercice 77

Article 5. Démarches du médecin auprès de la caisse lors de l’installation en libéral 77

Article 6. Démarches du médecin auprès de la caisse lors de la cessation d’activité en libéral 77

Article 7. Situation des médecins exerçant au sein des sociétés d’exercice 78

Article 8. Situation des collaborateurs salariés de médecins libéraux conventionnés 78

Article 9. Situation du remplaçant 78

Article 10. Situation des adjoints et des assistants des médecins libéraux conventionnés 79

Article 11. Situation des médecins assurant une tenue de cabinet 79

Sous-Titre 11. Les secteurs conventionnels 80

Article 1. Secteur à honoraires opposables 80

Article 1.1 Cas particulier de l'accès non coordonné 80

Article 2. Autres secteurs conventionnels 80

Article 2.1 Secteur à honoraires différents 81

2.1.1 Titres donnant accès au secteur à honoraires différents 81

2.1.2 Procédure d’équivalence de titres 81

2.1.3 Cas particulier de l’accès non coordonné 82

Article 2.2 Secteur droit à dépassement permanent (DP) 82

Article 2.3 Pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent 83

Article 2.4 Engagement de l’assurance maladie sur l’accessibilité au dispositif ACS 83

Article 3. Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels 83

Article 3.1 Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE) 83

Article 3.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention 84

Sous-Titre 12. Option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) 84

Article 1. Les médecins éligibles à l’option 85

Article 2. Les engagements de l’option 85

Article 2.1 Engagements du médecin à l’option 85

Article 2.2 Engagement de l’assurance maladie 87

Article 3. Avenant à l’option 88

Article 4. Modalités d’adhésion et durée de l’option 88

Article 5. Modalités de suivi des engagements 89

Article 6. Modalités de résiliation 89

Article 6.1 Modalités de résiliation par le médecin 90

Article 6.2 Modalités de résiliation par la caisse 90

Article 7. Impact de la nouvelle convention sur le contrat d’accès aux soins défini dans la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 90

Les contrats d’accès aux soins souscrits dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention sont prorogés jusqu’au 31/12/2016 dans les conditions définies en annexe 17. 90

Les médecins qui à la date d’entrée en vigueur de la présente convention ne sont pas adhérant au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011 précitée ont la possibilité d’adhérer à ce contrat dans les conditions définies à l’annexe 17. 91

Aucune adhésion au contrat d’accès aux soins issu de la convention de 2011, dans les conditions définies à l’annexe 17, n’est possible à compter du 1er janvier 2017. 91

Article 8. Modalité de mise en œuvre de l’option OPTAM 91

Article 9. Suivi des pratiques tarifaires 91

Sous-Titre 13. Option pratique tarifaire maitrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) 91

Article 1. Les médecins éligibles à l’option tarifaire maitrisée chirurgie et obstétrique 91

Article 2. Adhésion à l’option et engagements du médecin 92

Article 3. Engagement de l’assurance maladie 93

Article 4. Avenant à l’option 94

Article 5. Modalités d’adhésion et durée de l’option 94

Article 6. Modalités de suivi des engagements 94

Article 7. Modalités de résiliation 95

Article 7.1 Modalités de résiliation par le médecin 95

Article 7.2 Modalités de résiliation par la caisse 95

Article 8. Impact de la nouvelle convention sur le contrat d’accès aux soins défini dans le cadre de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 96

Article 9. Modalités de mise en œuvre de l’option OPTAM-CO 96

Article 10. Suivi des pratiques tarifaires 96

Sous-Titre . Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l’assurance maladie 98

Article 1. Les engagements de l’Assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes 98

Article 2. Modalités des échanges relatifs à la facturation à l’Assurance Maladie 99

Article 10.1 Le principe de facturation en Feuille de Soins Electronique (FSE) 99

Article 10.2 L’utilisation de la carte de professionnel de santé 99

Article 10.3 L’utilisation de la carte Vitale 99

Article 10.4 Les règles de télétransmission de la facturation 100

10.4.1 L’équipement informatique des caisses d’assurance maladie 100

10.4.2 Equipement informatique du médecin 100

10.4.3 Liberté de choix du réseau 100

10.4.4 Respect des règles applicables aux informations électroniques 101

Article 10.5 Principes généraux d’établissement des feuilles de soins électroniques 101

10.5.1 Etablissement des FSE 101

10.5.2 Délai de transmission des FSE 101

10.5.3 Délai de paiement en cas de dispense d’avance des frais 101

10.5.4 Garantie de paiement pour la procédure de dispense d’avance des frais 101

10.5.5 Procédure en cas d’échec d’émission d’une feuille de soins électronique 102

Article 11. Les autres procédures de facturation 102

Article 11.1 La feuille de soins SESAM « dégradé » 102

11.1.1 Procédure exceptionnelle 102

11.1.2 Transmission des feuilles de soins SESAM « dégradé » 102

Article 11.2 la facturation via la feuille de soins sur support papier 102

Article 11.3 Les outils d’aide au suivi de la facturation 103

Article 11.4 Le déploiement de la norme NOEMIE 580 103

Article 11.5 La mise en place d’un centre de services inter-régimes (CESI) 103

Sous-Titre 14. La simplification des échanges entre les médecins et l’assurance maladie 104

Article 1. Les Téléservices 105

Article 2. Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés 106

Article 3. Un accompagnement des médecins dans leur pratique 107

Article 3.1 Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens conseils et les échanges avec les délégués de l’assurance maladie (DAM) 107

Article 3.2 Les Conseillers informatique service 107

Sous-Titre 15. Documents ouvrant droit au remboursement des prestations 108

Article 1. Documents relatifs à la facturation des prestations 108

Article 2. Facturation des honoraires 109

Article 3. Facturation des actes effectués par le personnel agissant sous la responsabilité du médecin 109

Article 4. Rédaction des ordonnances 110

Sous-Titre 16. Modalités particulières à l’exercice dans un établissement de santé 111

Sous-Titre 17. Dispositions sociales 112

Article 1. Principe et champ d’application 112

Article 2. Assurance maladie, maternité, décès 113

Article 3. Allocations familiales 114

Article 4. Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) 114

Article 5. Modalités de versement 114

Titre 5. Vie conventionnelle 116

Sous-Titre . Durée et résiliation de la convention 116

Article 6. Durée de la convention 116

Article 7. La signature de la convention par une nouvelle partie 116

Article 8. Résiliation de la convention 116

Sous-Titre 18. Modalités de notification et d’adhésion des médecins 116

Article 1. Notification 116

Article 2. Modalités d'adhésion 117

Article 3. Modalités de rupture d’adhésion 117

Sous-Titre 19. Les instances conventionnelles 117

Article 1. La Commission Paritaire Nationale (CPN) 117

Article 1.1 Composition de la Commission Paritaire Nationale 118

Article 1.2 Mise en place de la Commission Paritaire Nationale 119

Article 1.3 Rôle de la Commission Paritaire Nationale 119

Article 2. Observatoire des mesures conventionnelles 120

Article 2.1 Missions de l'observatoire 120

Article 2.2 Composition de l'observatoire 121

Article 2.3 Fonctionnement de l'observatoire 122

Article 3. Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN 122

Article 3.1 Composition du CTPPN 122

Article 3.2 Mise en place du CTPPN 123

Article 3.3 Missions du CTPPN 123

Article 4. La Commission Paritaire Régionale (CPR) 123

Article 4.1 Composition de la Commission Paritaire Régionale 124

Article 4.2 Mise en place de la Commission Paritaire régionale 125

Article 4.3 Missions de la Commission Paritaire Régionale 125

Article 5. La Commission Paritaire Locale (CPL) 125

Article 5.1 Composition de la commission paritaire locale 126

Article 5.2 Mise en place de la Commission Paritaire Locale 127

Article 5.3 Rôle de la Commission Paritaire Locale 127

Sous-Titre 20. Le non-respect des engagements conventionnels 129

Article 1. De l’examen des cas de manquements 129

Article 2. Des sanctions susceptibles d’être prononcées 129

Article 3. Des conséquences du déconventionnement sur l’activité de remplacement 130

Article 4. Du recours du médecin contre une sanction 131

Article 5. Des conséquences des sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles 131

Article 6. De la continuité des procédures initiées avant l’entrée en vigueur de la convention 132