O 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques





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Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins

Sous-direction de l’organisation
du système de soins
Bureau de l’organisation régionale
des soins et populations spécifiques (O2)

Circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007
relative à la filière de soins gériatriques
NOR :  SANH0730182C

Date d’application : immédiate.
Références :
        Plan solidarité grand âge 2007-2012.
        Circulaire DHOS/O2/DGS/SD. 5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques.
Annexe :
        Annexe    I.  -  Référentiel d’organisation des soins pour la filière de soins gériatriques ;
        Annexe   II.  -  Référentiel d’organisation des soins pour le court séjour gériatrique ;
        Annexe  III.  -  Référentiel d’organisation ses soins pour l’équipe mobile gériatrique ;
        Annexe  IV.  -  Référentiel d’organisation des soins pour l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique ;
        Annexe   V.  -  Référentiel d’organisation des soins pour les soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (soins de suite et de réadaptation gériatriques) ;
        Annexe  VI.  -  Convention type relative aux modalités de coopération entre un établissement de santé et un établissement d’hébergement pour personnes âgées dans le cadre d’une filière de soins gériatriques.
Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour diffusion et mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]).
    Le Plan solidarité grand âge 2007-2012, présenté le 27 juin 2006 par le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille est destiné à permettre l’adaptation des dispositifs de prise en charge des personnes âgées à l’évolution démographique dans le respect du libre choix des personnes en assurant une continuité de la prise en charge entre le domicile, l’établissement médico-social et l’établissement de santé.
    Dans cet objectif le système hospitalier doit pouvoir faire face, non seulement à l’accroissement du nombre de personnes âgées, notamment des personnes de plus de soixante-quinze ans, mais aussi répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées, souvent polypathologiques et fragiles et ainsi prévenir la perte d’autonomie qui touche aujourd’hui 6 à 7 % des personnes âgées de plus de soixante ans.
    Les patients âgés doivent pouvoir bénéficier d’un continuum de prises en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis. Seule une offre de soins adaptée est susceptible de leur assurer un parcours sans perte de chance et de réduire le risque d’installation ou d’aggravation d’une dépendance.
    L’axe 3 du Plan solidarité grand âge propose les mesures permettant la poursuite de cette politique.
    Ces mesures visent à la structuration territoriale de la prise en charge des patients âgés grâce au développement de filières gériatriques hospitalières intégrant les hôpitaux locaux en amont et en aval des plateaux techniques gériatriques et très fortement maillées avec les professionnels intervenant au domicile et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
    Les dispositions de la présente circulaire viennent conforter l’organisation des soins mentionnée dans la circulaire du 18 mars 2002 et cherchent à dynamiser les démarches entreprises en ce sens dans le cadre de la mise en oeuvre des volets des SROS III consacrés aux personnes âgées.

1.  Généraliser et renforcer les dispositions
de la circulaire du 18 mars 2002


    La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique.
    Sur son territoire d’implantation, une filière propose les dispositifs de soins couvrant l’intégralité des parcours possibles du patient âgé prenant en compte le caractère évolutif et non toujours prévisible de ses besoins de santé. Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer. Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière, soit vers un service de spécialité non gériatrique.
    Au sein d’une filière gériatrique, le patient âgé peut ainsi bénéficier :
    -  d’une palette complète de prises en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale. Ces prises en charge sont assurées en consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue suivant qu’il s’agit d’une situation clinique aiguë relevant d’un bilan court programmable et d’une réinsertion rapide ou bien d’une situation clinique aiguë nécessitant un bilan approfondi ou une réadaptation, voire une institutionnalisation ;
    -  d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablement à l’hospitalisation quand celle-ci est programmée ;
    -  d’un accès aux plateaux techniques dans les délais requis par son état de santé pour éviter toute perte de chance ;
    -  d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de réhospitalisation.
    Outre ces missions, une filière de soins gériatriques assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle est le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels de l’établissement de santé et des acteurs externes à l’hôpital intervenant auprès des personnes âgées.
    Du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s’entendre comme une organisation qui fédère plusieurs « maillons » de l’activité gériatrique que sont le court séjour gériatrique, noyau dur de la filière, l’équipe mobile de gériatrie, l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. L’expression de cette fédération est confortée par l’élaboration d’une convention liant tous les établissements membres d’une filière et précisant son mode de fonctionnement.
    Une filière de soins gériatriques s’appuie de surcroît, nécessairement, sur de solides partenariats au sein de son territoire d’implantation. Le développement des conventions de coopération entre établissement de santé et EHPAD répond notamment à cet objectif.
2.  Inscrire les filières de soins gériatriques dans une dynamique d’organisation territoriale négociée dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sur la base de référentiels d’organisation des soins
    Une filière de soins gériatriques revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des personnes, une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes unités de soins.
    En ce sens la valeur ajoutée d’une filière est d’associer sur son territoire d’implantation l’ensemble des acteurs concourrant à la prise en charge des personnes âgées et de servir de levier à la coordination de leurs actions au service des personnes âgées. Elle doit ainsi contribuer à fournir le juste niveau de prise en charge en rappelant le rôle essentiel joué par le médecin traitant et celui de premier niveau d’hospitalisation assuré par les hôpitaux locaux en cohérence avec le projet médical de territoire. Les réseaux de santé « personnes âgées » peuvent aussi venir très utilement compléter l’organisation territoriale en filière et favoriser la mise en place d’une réelle coordination des professionnels.
    Le Plan solidarité grand âge vise à impulser un engagement fort des communautés hospitalières afin qu’elles contribuent activement, en collaboration avec les partenaires concernés, à une organisation en filière avec le souci de résultats concrets et lisibles pour les usagers.
    Dans le prolongement et en application des SROS III, cette reconnaissance donnera lieu à la définition de plans d’actions dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements de santé contribuant à la filière, sur la base des référentiels d’organisation des soins relatifs à la filière gériatrique dans son ensemble et à chacune de ses composantes (cf. annexes).
    Plutôt que de se limiter au seul constat statique et réducteur d’un taux d’équipement ou d’un ratio d’encadrement conforme aux préconisations, le plan d’action contractualisé prendra en compte l’aspect dynamique de la démarche de création ou d’amélioration d’une filière, en considérant la situation initiale de l’équipement et les actions mises en oeuvre pour structurer l’offre de soins, afin d’assurer une prise en charge graduée de qualité aux patients âgés et atteindre ainsi progressivement les cibles mentionnées dans les référentiels.
    A noter que ces cibles concernent à la fois les locaux, les équipements et les personnels ne constituent en aucun cas des normes opposables.
    Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens que vous serez amenés à négocier avec les établissements de santé devront ainsi préciser, pour chaque établissement de santé concerné, ses missions au sein d’une filière de soins gériatriques, les actions programmées, le calendrier de mise en oeuvre et les modalités d’évaluation.
    Vous devrez fournir pour le 1er décembre de chaque année un état des lieux des filières de soins gériatriques. Ce bilan a vocation à être articulé avec le dialogue de gestion annuel au cours duquel est examinée la mise en oeuvre du contrat passé entre l’Etat et l’ARH et à faire l’objet d’un suivi dans le cadre du tableau de bord prodige.
    Je vous demande de bien vouloir assurer la diffusion de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé.
    Je vous saurais gré de bien vouloir me faire part des difficultés éventuelles que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre de cette circulaire.

La directrice de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
A.  Podeur

ANNEXE  I
FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
Référentiel d’organisation des soins
1.  Préambule

    La filière de soins gériatriques hospitalière constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique. Elle s’inscrit dans une politique globale de prise en charge des personnes âgées.

2.  Zone de couverture

    Les ARH sont chargées de définir le territoire d’implantation des filières de soins gériatriques en fonction des caractéristiques de chaque région et du découpage territorial retenu dans les SROS III en tenant compte de l’offre gériatrique existante et de l’organisation territoriale du secteur médico-social arrêté dans les schémas gérontologiques.
    La région doit être couverte en totalité par plusieurs filières des soins gériatriques.
    Une filière doit s’attacher à prendre en charge en priorité les personnes âgées résidant sur son territoire d’implantation.

3.  Missions

    Sans prétendre à l’exhaustivité, trois grandes catégories de besoins ont pu être identifiées que la filière doit être en mesure de prendre en charge :
    -  les hospitalisations non programmables pour lesquelles les services d’urgence associés aux équipes mobiles de gériatrie et les courts séjours gériatriques joueront un rôle de tout premier plan ;
    -  les hospitalisations programmables, qui vont mobiliser en première intention, en fonction de la pathologie observée et du niveau de recours nécessaire au plateau technique, les services de courts séjours gériatriques, les lits de médecine des hôpitaux locaux ou les lits de SSR. Ces hospitalisations programmées peuvent être poursuivies au sein des unités de soins de longue durée. Par ailleurs une hospitalisation à domicile ou une HAD en EHPAD peut prendre le relais ;
    -  les bilans réalisés à froid, qui relèvent de l’hôpital de jour ou de la consultation gériatrique. Les services de court séjour peuvent le cas échéant être sollicités pour des hospitalisations de bilan très courtes au bénéfice de personnes dont l’isolement n’est pas compatible avec une prise en charge en hôpital de jour.
    Au-delà de ces trois grandes catégories, il convient d’ajouter l’obligation pour la filière d’être en mesure de faire bénéficier les patients et les équipes soignantes de l’avis gériatrique d’une équipe mobile quel que soit le service d’hospitalisation demandeur dès lors qu’il relève de la zone de couverture de la filière mais qu’il ne comporte pas en propre de compétence gériatrique. Cette obligation doit pouvoir être mise en oeuvre à toutes les phases du séjour, y compris préalablement à une hospitalisation programmée.
    Au sein de la filière gériatrique les soins palliatifs doivent être mis en oeuvre pour répondre aux besoins des personnes âgées. Cette prise en charge doit s’appuyer sur le dispositif mis en place dans les régions en matière de soins palliatifs, en s’appuyant notamment sur les équipes mobiles et l’unité de soins palliatifs.
    Afin de répondre aux besoins des personnes prises en charge par la filière gériatrique, il est nécessaire que ses différents éléments comportant de l’hospitalisation complète disposent de lits identifiés, qu’il s’agisse d’unité de court séjour gériatrique, de soins de suite et de réadaptation ou de soins de longue durée.
    Une bonne articulation territoriale entre les réseaux de santé « personnes âgées », de soins palliatifs et le cas échéant les réseaux de cancérologie est en outre indispensable.
    La filière doit également organiser l’accompagnement et les soins pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.
    Il apparaît clairement que la filière gériatrique ne peut être résumée à la seule juxtaposition des éléments qui la composent et qu’elle revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des personnes, une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes unités de soins. L’accompagnement de la sortie d’hospitalisation doit notamment contribuer à réduire les taux de réhospitalisations précoces.
    La filière a également vocation à prendre en charge les problèmes psychogériatriques.
    Elle doit de surcroît s’articuler avec les structures psychiatriques pour la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées afin de proposer un dispositif gradué reposant sur les équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles composées de professionnels de la psychiatrie susceptibles d’intervenir à la demande au sein de la filière. Ce dispositif doit par ailleurs être associé à de petites unités de gérontospychiatrie, au sein des établissements psychiatriques, destinées à prendre en charge en milieu spécialisé et pour des durées courtes, les personnes présentant une symptomatologie trop importante pour relever des seuls soins ambulatoires.
    Les partenaires de la filière sont multiples et de compétences diverses. Le rôle d’expertise de la filière et sa reconnaissance pour la prise en charge des situations complexes peut favoriser des partenariats et par suite l’organisation de réseaux de santé « personnes âgées » associant notamment les hôpitaux de jour, les professionnels de ville et les établissements médico-sociaux. Elle joue un rôle dans la diffusion de la culture gériatrique et dans la formation des personnels des établissements de santé voire celle des acteurs extérieurs à l’hôpital intervenant dans les prises en charge des personnes âgées.

4.  Organisation

    Puisqu’une structure de soins donnée de la filière contribue à plusieurs missions et qu’une mission donnée nécessite en règle générale l’intervention successive de plusieurs « maillons », il est recommandé qu’une filière gériatrique comprenne les structures de soins suivantes :
    -  un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière ;
    -  une équipe mobile de gériatrie ;
    -  une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour ;
    -  un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques) à temps complet ou en hôpital de jour ;
    -  un ou plusieurs soins de longue durée (SLD) redéfinis au sens de l’article 46 de la loi no 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale.
    Une filière de soins gériatriques implique un ou plusieurs établissements de santé quel que soit le statut ou la catégorie de l’établissement. La mission de chacun d’entre eux, au sein de la filière, dépend du type de structures de soins dont il dispose.
    Pour chaque filière, le rôle et les obligations réciproques des établissements qui en sont membres sont formalisés par convention. Cette dernière prévoit une coordination administrative de la filière ainsi qu’une coordination médicale qui doit être assurée par un gériatre. Cette coordination peut être commune avec celle du réseau de santé « personnes âgées ». La convention précise notamment les conditions d’admission et de sortie des patients gériatriques, les délais cible en termes de prise en charge, les procédures de transfert. Elle définit les supports d’informations médicales communes (notamment fiches de liaison médicale et infirmière). Elle garantit également l’accès des patients gériatriques aux spécialités non gériatriques dont la psychiatrie.
    L’établissement de santé support de la filière :
    C’est l’établissement qui comporte le court séjour gériatrique.
    Outre le court séjour gériatrique, il doit comporter une équipe mobile et une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique.
    Il doit disposer d’une structure des urgences ou être conventionné avec un établissement de santé disposant de cette structure.
    Il peut lui-même disposer de soins de suite et de réadaptation gériatrique ainsi que de soins de longue durée.
    Les autres établissements, membres de la filière de soins gériatriques :
    Ces établissements dont les hôpitaux locaux disposent au minimum de lits de SSR gériatriques ou de SLD.
    Il est vivement recommandé que l’établissement de santé support de la filière passe convention avec d’autres établissements publics ou privés du territoire d’implantation de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes gériatriques, afin de fédérer ces établissements au sein de la filière. La convention devient en outre obligatoire lorsque l’établissement de santé support ne dispose pas en propre de l’intégralité de l’offre de soins gériatrique.
    Les hôpitaux locaux :
    Les hôpitaux locaux, au sein de la filière, participent à la prise en charge des patients en amont dans leurs lits de médecine au titre d’une immédiate proximité et d’une prise en charge de premier niveau ne justifiant pas d’une hospitalisation en court séjour gériatrique et en aval à l’issue d’une hospitalisation dans l’établissement de santé support de la filière, au sein de leurs lits de SSR ou de SLD.

5.  
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