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Fiche dadhésion 2016 / 2017


ADHERENT

Nom : ………………………… Prénom : ………………….

Date de naissance : … /…./….. Lieu de naissance : ……………..……. Âge : …….

Pointure : ………… Sexe : F / M

Date d’inscription .… /…../………. N° Adhésion :…………………. N° Licence : ………………

Je reconnais avoir été informé que le port des protections et du casque est obligatoire durant tous les cours et manifestations encadrés par l’A.S.V sur le Skate Park ainsi que sur le plateau rouge.

REPRESENTANTS LEGAUX
Père :

Nom : ….. …………….. Prénom : …….……………………..

Profession : ……………… ………………………………………………...

Adresse : ………………………………….. ……………………………………………..

Code postal : ………… …………. Ville : ……………………………………………..

N° tel : fixe : ………….…………….. Mobile : ……………….. ………………..

Email : …………………………………………………………………………………………
Mère :

Nom : …………. ……………….. Prénom : …………….……………………..

Profession : ………………….. …………………………………………………

Adresse : ………………………… …………………………………………

Code postal : …………..………. Ville : ……………….…………………………..

N° tel : fixe : ………….…………….. Mobile : ……………….…………………..

Email : ………………….………………………………………………………

Merci de remplir tous les champs nécessaires lisiblement afin que l’on puisse vous contacter.
CRENEAUX HORAIRES ET TARIFS :



Mardi



19h à 20h

*créneau ouvert avec un minimum d’adulte

-Ecole de patinage pour adulte

De 16ans et +
-Cours de Roller Freestyle

Réservés aux compétiteurs










Mercredi
au skate-park de Vendargues


De 14h à 15h30


-Ecole de Roller freestyle

Débutant et intermédiaire

À partir de 6 ans
-Ecole de Baby Roller

A partir de 5 ans (selon mobilité)

De 15h45 à 17h15


-Ecole de patinage

Débutant et intermédiaire
-Ecole de Roller

Débutant et intermédiaire

A partir de 6ans










Samedi
au skate-park de Vendargues

De 10h30 à 12h00

-Ecole Baby-roller (à partir de 4 ans)
-Ecole freestyle

Débutant et intermédiaire

De 12h30 à 13h30

-Roller Urbain adultes*

A partir de 16 ans

De 14h00 à 15h30

-Ecole de Roller

Intermédiaire / Perfectionnement
- Trot freestyle à partir de 6ans


Tarifs :



  • Cotisation à l’année pour tous les adhérents : 220 €

(Cotisation 1h30 /sem +adhésion + licence fédérale F.F.R.S +10% de réduction chez nos partenaires)
*Possibilité de prendre des séances à a carte hors vacances scolaires : 80 euros les 8 séances
Tarif dégressif dès l’inscription de plusieurs enfants ou adultes
Pack vestimentaire A.S.V Saison 2016-2017 Tee Shirt -Sweat -Casquette = 60 euros

Pièces à fournir :

  • Fiche d’inscription et autorisation parentale dûment remplies et signées

  • Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du roller Freestyle en compétition

  • Chèque de règlement à l’ordre de « Association Skating Vendargues », (Possibilités 4 x sans frais)

  • 2 photos d’identité (1 seul pour les anciens adhérents)

  • 2 enveloppes timbrées avec noms et adresse par famille

  • Le règlement intérieur* + la charte* signés par les enfants ainsi que les parents.


*À imprimer sur le site internet : www.asvskating.com
Pour tout dossier incomplet, nous ne pourrons pas vous accepter en cours.


AUTORISATION PARENTALE ET FEUILLE DE SOINS

Je soussigné Mr ou Mme ……………………….……………....... agissant en qualité de père …. , mère …, tuteur légal ..., autorise mon enfant …………………………….. À participer aux cours de roller avec ASV skating.

En cas d’accident, je donne mon autorisation à l’encadrement pédagogique de ASV à faire appel à un service d’urgence pour donner les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaire à l’enfant.

N° de sécurité social : ………………..…………………………………………..

Médecin traitant :

Nom :………….……………………… tél :………………………

Personne à prévenir si nous ne parvenions pas à vous joindre :

Nom et prénom : ………………………………………

Lien de parenté :………….………..

Tél : ……….………………

Remarques et recommandations sur l’enfant :

Groupe sanguin :………………………………………………… Allergie :…………………………………………………………

Autres ……………………………………………………………

Je certifie exacts les renseignements portés ci-dessus.

Lu et approuvé le : …/ …. / ….. À ….

Signature

Clauses légales

  • J’atteste avoir pris connaissances du règlement intérieur,de la charte ainsi que des statuts (consultables sur le site du club : www .asvskating.com), et m’engage à les respecter.

  • Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux informations que vous nous avez fournies, vous disposez donc d’un droit d’accès et de rectification.

  • Le port du casque est obligatoire durant les séances encadrées par nos moniteurs, ces derniers ne sont pas responsables de vos enfants en dehors des créneaux horaires que vous avez choisis.

  • J’autorise le club ASV à utiliser mon image (site @, presse, book photos) à des fins non commerciales dans le cadre de la promotion et du développement du roller skating.

  • Je m’engage à contacter le club lorsque mon enfant ne viendra pas en cour.

  • Lors de jours de pluie ou d’intempéries, je dois contacter le club pour savoir si les cours sont maintenus afin de ne pas venir pour rien en cas d’annulation.

  • Pour être informer de la vie du club : événements, météo, compétition, sortie, etc… Je m’abonne à la newsletter du club sur www.asvskating.com

Je reconnais avoir bien pris connaissance des clauses légales

Signature du représentant légal avec mention Lu et approuvé :



A.S.V Skating Vendargues N° siret : 79221122900010 : 2 impasse des Romarins 34740 VENDARGUES

Tel : 06.27.96.76.93 mail : asso-asv@hotmail.fr Site : www.asvskating.com

Page facebook : A.S.V L’école de Roller - Park De Vendargues

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