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Fédération Luxembourgeoise de Tennis A.s.b.l.

Bd Hubert Clément L-4064 ESCH/ALZETTE


Demande d’adhésion Formulaire 001
Demande de licence A ou B :  Date : 20/12/201619/03/2014
Nom :      

Prénom :      

Sexe : 

Date de naissance :       Nationalité :      

Lieu de naissance :      

Adresse :      

Code Postal :       Localité :      

Pays :      

Téléphone :       Adresse e-mail :      

Club :      

Première affiliation à la FLT : 

(Si « NON » ancien club :     )

Classement à l’étranger :  Pays du classement :      



Signatures du club :





Nom et Prénom :

     

     

Fonction :






Signature du titulaire de la licence : ____________________________________

(Pour les moins de 18 ans du représentant ou tuteur légal)

Documents à joindre obligatoirement:

 Copie de la pièce d’identité

 Photo d’identité récente
Documents à joindre obligatoirement pour l’octroi de la licence A:

 Copie du certificat médico-sportif resp. certificat d’aptitude à la pratique du sport en annexe
Documents à joindre (si possible et nécessaire, cf. Art. 13.9)
 Attestation d’une matricule nationale luxembourgeoise (copie carte CNS ou autre)

 Attestation de classement étranger (Formulaire FLT DECL à joindre)
Case réservée à la FLT :

Date de réception de la demande : ______________________________

Certificat médico-sportif resp. certificat d’aptitude à la pratique du sport  valable : ________________

Echéance du certificat médico-sportif : _________________________

Numéro de licence attribué : _________________________

Demande complète : ___________________ Signature FLT :

Ces données sont confidentielles conformément à la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l’égard du traitement des données à caractère personnel.


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