Fiche inscription – Association ADDAM
(Association pour le Développement et la Diffusion des Arts Martiaux)
Association régie par la Loi du 1er juillet 1901, article 5, Décret du 16 août 1901, articles 1 à 7.
SAISON 2015 / 2016
REMPLIR EN MAJUSCULE
INFORMATION PERSONNELLE ADHERENT
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………...
Date de naissance : ……/ …… / ………… Sexe : Masculin Féminin
Adresse : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………..… Portable : ……………………………...
E-Mail : …………………………………………………….
Profession : …………………………………………………
Problème de santé / Restriction alimentaire : ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
N’hésitez pas à nous communiquer les éléments qui vous paraissent importants : allergies, port de lunettes, de lentilles, d’appareil auditif, consignes alimentaires
INFORMATION REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS
Si différent de l’adhérent
Cours adulte à partir de 14 ans (pour des raisons de sécurité sous réserve de l’appréciation du professeur de l’activité).
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………...
Date de naissance : ……/ …… / ………… Sexe : Masculin Féminin
Lien ave l’adhérent : ………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………..… Portable : ……………………………...
E-Mail : …………………………………………………….
Profession : …………………………………………………
ACTIVITE DE PREDILECTION
Merci de cocher la case correspondant à votre activité de prédilection :
Cours traditionnels : Boxe loisir Break Dance JiuJitsu Brésilien
Kali Karaté Méthode HOP Systema
Masterclass : Shiatsu
Réservé à l’administration Date inscription MDS : ……………………..
DROIT A L’IMAGE
Cochez la mention choisie :
J'autorise Je n’autorise pas
l'association et ses partenaires à prendre et produire mon image sur support numérique, photos ou vidéos afin de développer et faire la promotion de l'association, des ses activités et de celles de ses partenaires.
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Si ces personnes ne sont pas joignables, les secours seront immédiatement prévenus.
Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………...
Téléphone : ………………………..…
Portable : …………………………...
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Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………...
Téléphone : ………………………..…
Portable : …………………………...
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ADHESION & COTISATION
Adhésion : 20€ par chèque à l’ordre de l’association ADDAM
Cotisation :
Règlement en une fois : ………………€
ou Paiement en trois fois : ..…..€ Octobre ..…..€ Janvier .…….€ Avril
Facture : OUI NON
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
Un certificat médical de non contre indication à la pratique d’Arts Martiaux (notamment l’activité pratiquée) et y compris en compétition pour ceux qui souhaiteraient en faire.
Règlement de la cotisation
Formulaire d’inscription ci-présent rempli, daté et signé
Je souhaite être tenu au courant par email des activités organisées par l’association.
J’atteste de l’exactitude des informations fournie et m’engage à les actualiser pour la durée de l’inscription.
Je reconnais avoir été informé sur mon droit à consulter les statuts de l’association et avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Fait le : …………………………. A : ……………………………..
Signature de l’adhérent Signature du représentant légal
Toutes les informations resteront strictement confidentielles conformément à la loi du 6 janvier 1978 sur le droit d’accès et de modification des données personnelles.
INFORMATION SUR L’ASSOCIATION
Formules
Adhésion à l’association
Carte d’adhérent ADDAM
Assurance annuelle incluse
Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l’association
Pas d’accès aux cours des activités
Inscription
Carte d’adhérent ADDAM
Assurance annuelle incluse
Tarifs préférentiels sur les stages organisés par l’association
Accès à l’ensemble des cours proposés par l’association
Cotisation :
Adhésion à l’association : 20 €
Inscription :
Tarif plein 230€
Chomeur (uniquement sur justificatif) 210€
Etudiant, RSA (uniquement sur justificatif) 190€
Membre de la famille d’un instructeur 150€
Plusieurs membres de la même Famille
1er 230€
2ème 210€
3ème 190€
Assurance :
Tout membre de l’association inscrit bénéficie de l’assurance de la « Mutuelle des sportifs »
Contact :
Marlène About : 06.86.06.46.48
Site internet de l’association : www.addam-31.com
E-Mail : addam31320@gmail.com
Horaires et lieux des cours Auzeville-Tolosane
Les Horaires et lieux des cours peuvent encore être soumis à modification. Pour toutes informations complémentaires veuillez vous rendre sur le site de l’association (www.addam-31.com) ou prendre contact par e-mail ou téléphone.
Boxe loisir
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Jeudi 20h – 21h
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Salle ADDAM
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Break Dance
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Mardi 19h00 – 21h00
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Salle plurivalente Aimé Césaire
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Jiu-Jitsu Brésilien
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Lundi 20h30 – 22h
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Dojo Espace René Lavergne
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Jeudi 20h30 – 22h
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Dojo Espace René Lavergne
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Kali
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Mercredi 18h30 – 20h00
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Salle ADDAM
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Vendredi 19h00 – 20h30
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Dojo Espace René Lavergne
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Karaté Shotokan
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Lundi 20h-22h
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Salle ADDAM
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Mercredi 20h – 22h
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Dojo Espace René Lavergne
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Méthode HOP
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Lundi 19h – 20h
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Salle ADDAM
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Mercredi 12h30 – 13h30
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Salle ADDAM
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Jeudi 19h30-20h30
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Salle ADDAM
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Systema
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Mardi 19h – 21h
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Salle ADDAM
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Cours tout public
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Mercredi 20h-22h
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Salle ADDAM
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Cours avancés
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Jeudi 20h15 – 22h
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Salle Cloro’fil
24 rue Roquelaine
31000 Toulouse
Métro Jeanne d’Arc
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Cours tout public
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Vendredi 20h00 – 21h30
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Ecole Aimé Césaire
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Cours tout public
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Dimanche 10h30-12h30
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Salle ADDAM
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Cours spéciaux
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Masterclass
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Dimanche 10h – 14h
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Attention : planning sous réserve de modification
Fiche d’inscription Association ADDAM 2014-2015 – actualisée au 24/08/2014 /
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