1616 actions pénales, 223 actions civiles et 351 actions ordinales
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La lutte contre les abus et les fraudes  Branche Maladie Les abus et a fortiori les fraudes pénalisent l’ensemble des acteurs du système de santé c’est pourquoi la réforme du 13 août 2004 prévoit de responsabiliser tous les acteurs et de les inciter à respecter les règles de bon usage du système de soins. La loi introduit donc de nouveaux outils pour lutter davantage et plus efficacement contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie :
Au-delà de la seule détection, l’Assurance Maladie agit pour réprimer et réduire les fraudes ,fautes et abus. Les contrôles de l’Assurance Maladie débouchent sur des actions contentieuses et des sanctions, allant de la simple mesure administrative (mise sous accord préalable) à la peine de prison dans les cas les plus graves. En juillet dernier, l’Assurance Maladie annonçait avoir engagé 1616 actions pénales, 223 actions civiles et 351 actions ordinales.
Les mises sous accord préalable des prescripteurs excessifs d’indemnités journalières En 2007, 136 médecins généralistes (sur une population de 54.000) et 30 médecins spécialistes auront été mis sous accord préalable pour une économie de 11,3 millions d’euros. Les contrôles, un peu plus nombreux que l’an dernier, ne concernent toujours qu’une minorité de médecins. Les sommes sont moins importantes que l’an dernier car les prescripteurs les plus excessifs (plus de dix fois la moyenne nationale) avaient déjà été ciblés en 2006. Au total sur 2 ans, les mises sous accord préalable de 210 médecins ont permis à l’Assurance Maladie de réaliser une économie de 34,4 millions d’euros. Cette loi confère également aux directeurs de CPAM les prérogatives nécessaires permettant de procéder aux contrôles et de tirer les conséquences adéquates en cas de fraude ou d’abus avérés. Tableau des programmes nationaux de contrôle - contentieux 2008
Communication et action La finalité de ces programmes est d’attirer l’attention des assurés, professionnels et établissements de santé et employeurs sur les actions de contrôle exercées par l’Assurance Maladie afin de rechercher la fraude et de sanctionner les contrevenants. L’objectif est de faire en sorte que assurés, professionnels et établissements de santé et employeurs se retiennent de frauder en raison des risques qu’ils prendraient d’être sanctionnés. Les programmes de contrôle – contentieux sont encadrés par 3 grands principes éthiques :
Des sanctions financières Le dispositif des pénalités financières est l’un des nouveaux outils créés par la loi d’août 2004 et mis en place après la parution du décret d’août 2005. Les pénalités ont notamment été appliquées sur l’utilisation de l’ordonnancier bizone. L’Assurance Maladie a prononcé 150 pénalités financières en 2007 contre 48 en 2006. La sanction financière est prononcée au travers d’un nouveau dispositif : la Commission des pénalités financières installée au niveau de chaque Caisse primaire. La Commission des Pénalités Composée de 5 Conseillers pour les pénalités à l’égard des assurés et employeurs ; Composée de 5 Conseillers et 5 professionnels de santé d’une même catégorie professionnelle pour les pénalités à l’égard des professionnels et établissements de santé ; Appréciation par cette commission de la responsabilité de l’assuré, de l’employeur, du professionnel de santé ou de l’établissement de santé en cas d’inobservation des règles du Code de la Sécurité Sociale. Elle fixe également le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits et du préjudice financier subi ou encouru par la caisse (dans la limite de 2 fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale). Pour les professionnels de santé, une autre mesure complète ce dispositif : la mise sous accord préalable. De fait, en cas de prescriptions significativement supérieures aux données moyennes, le médecin peut voir ses prescriptions subordonnées à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée maximale de 6 mois. La prévention des fraudes Elle s’appuie sur des dispositifs visant à :
Parmi les thèmes de prévention des fraudes : les doubles paiements, les fraudes internes, la gestion du parc des cartes Vitale, le contrôle des ressources CMU C et CMU, le contrôle des dossiers Fonds de Solidarité Invalidité, le contrôle des établissements tarifés à l’activité, de la chirurgie esthétique, des transporteurs et pharmacies, la gestion des « NPAI » (n’habite pas à l’adresse indiquée). Deux ans après le lancement du programme national de lutte contre les abus et les fraudes, la dynamique enclenchée par l’Assurance Maladie ne se dément pas : 116 millions d’euros économisés en 2007, plus de 206 millions d’euros en deux ans, et des changements de comportements. Les résultats sont au rendez-vous et le montant des fraudes et abus détectés par l’Assurance Maladie atteint des niveaux comparables à ceux d’autres pays européens. Des résultats au rendez-vous : 206 millions d’euros d’économies en 2 ans
Progression de la détection des fraudes, fautes et abus depuis 2003 Les principaux résultats 2007 En 2007 l’Assurance Maladie a poursuivi le programme initié en 2005 et 2006 en renforçant son action sur des thèmes prioritaires comme la tarification à l’activité dans les établissements, l’utilisation de l’ordonnancier bizone notamment par les praticiens hospitaliers, la consommation frauduleuse de médicaments. Elle a développé de nouveaux programmes : le contrôle de la chirurgie esthétique, les fraudes des pharmacies, … La lutte contre les arrêts de travail injustifiés reste une priorité Les contrôles systématiques sur les arrêts de longue durée Depuis 2005, tous les assurés ayant un arrêt maladie de plus de deux mois sont systématiquement contrôlés. Pour renforcer l’efficacité de son action, l’Assurance Maladie a depuis août 2007 contrôlé les arrêts de travail à compter du 45ème jour au lieu du 60ème jour jusqu’alors. Fin septembre 2007, 467 200 contrôles d’arrêts maladie de longue durée ont été effectués (contre 443.000 en septembre 2006). Les contrôles ciblés des arrêts de travail de courte durée Depuis 2004, les arrêts de travail de courte durée font l’objet de contrôles ciblés. Ils concernent les personnes qui ont eu plusieurs arrêts de courte durée au cours des douze derniers mois. Fin septembre 2007, 215 120 personnes ont ainsi été rencontrées par le service médical de l’Assurance Maladie, soit un résultat déjà proche de l’estimation faite pour l’année 2007 (230 000). Au total, à fin septembre 2007, plus de 682 000 contrôles d’arrêts de travail ont été effectués par les équipes du service médical de l’Assurance Maladie contre 677 000 en 2006. Bilan 2007 du programme national de contrôle Résultats 2007 - En année pleine - projection au 31/12/2007
L’intensification des contrôles en 2008 Deux ans après le lancement du programme national de contrôle, l’Assurance Maladie intensifie ses contrôles et l’élargit à d’autres thèmes et d’autres acteurs. Parmi les priorités 2008 : le renforcement des contrôles sur les fraudes dans les transports sanitaires, les établissements pour personnes âgées dépendantes, les professions paramédicales. De nouveaux champs seront abordés : les facturations des laboratoires de biologie médicale, les activités aberrantes des professionnels de santé et les indemnités journalières pour le risque professionnel. En 2008, le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale étend la procédure de mise sous accord préalable initiée en 2005 à toute prescription, tout acte pour les médecins. Renforcement des contrôles sur les : Fraudes, fautes et abus aux transports sanitaires Il s’agit à la fois des fraudes à la facturation des transporteurs et des prescriptions abusives de transports. Les prescriptions des médecins libéraux et hospitaliers qui prescrivent des transports de façon anormalement élevée pourront désormais être mises sous accord préalable. Facturations des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Dans ce domaine, l’Assurance Maladie va notamment vérifier que certains soins ne lui soient pas facturés plusieurs fois, sous forme de forfait et d’honoraires. Ces établissements seront contrôlés et ceux qui fraudent feront l’objet de sanctions. En 2007, la loi de financement a prévu d’étendre la procédure de pénalités financières au contrôle des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Contrôle des droits des assurés Suite aux mesures prévues dans la LFSS pour 2006, l’Assurance Maladie a expérimenté en 2006 et 2007 des échanges informatiques avec la direction générale des impôts visant à vérifier la résidence en France de ses bénéficiaires, ainsi que les ressources pour les bénéficiaires de la CMU. En 2008, ces échanges de données seront généralisés progressivement sur l’ensemble du territoire. Ils faciliteront le renforcement en cours des actions de contrôle opérées par les caisses primaires sur l’ensemble des droits des assurés. Les nouveaux thèmes du programme 2008 : Contrôle des professionnels de santé, dont les auxiliaires médicaux, ayant un volume d’activité aberrant L’Assurance Maladie va contrôler les professionnels de santé dont le volume d’activité apparaît totalement incompréhensible. Certains professionnels affichent un volume d’actes qui n’est pas réalisable dans une journée par exemple. Il s’agit également de vérifier que des actes fictifs ne soient pas facturés à l’Assurance Maladie. Contrôle des indemnités journalières frauduleuses en accidents du travail et contrôle des entreprises Les modes opératoires de ce type de fraude les plus fréquents associent une complicité de certains employeurs avec leurs salariés pour que ces derniers bénéficient d’un revenu élevé de substitution par l’Assurance Maladie en lieu et place de leur salaire. Les contrôles de l’Assurance Maladie permettent par exemple de :
Contrôle des laboratoires d’analyse médicale Le programme aura pour objectif de détecter les fraudes à la facturation et de les réprimer : facturation d’actes de biologie non prescrits, facturation d’actes plus onéreux que ceux qui ont été prescrits et réalisés, … L’impact financier global est estimé à près de 140 millions d’euros en 2008. Elisabeth LEHU – CPAM Cambrai - elisabeth.lehu@orange.fr - 06.21.04.66.65 |
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