Direction generale des douanes et droits indirects

ANNEXE 3 DIRECTION GENERALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS Cerfa* N° ………… octroi de mer et octroi de mer régional D éclaration relative au…………… trimestre …………… Assujetti (identification et adresse)  N° SIRET : Activité principale exercée (code APE) : A. DÉTERMINATION DE L’OCTROI DE MER MONTANT DES OPÉRATIONS REALISÉES 1 Ventes internes (à détailler sur l’annexe A) ………………………………………………………………………………… ………………………… 2 Exportations (à détailler sur l’annexe B) ……………………………………………………………………………………... ………………………… 3 Chiffre d’affaires total annuel ……………………………………………………………………………………………… ………………………… OCTROI DE MER BRUT 4 Octroi de mer (report du total de la colonne 7 de l’annexe A) ……………………………………………………………… ………………………... 5 Taxe antérieurement déduite à reverser …………………………………………………………………………………….. ………………………… 6 TOTAL TAXE BRUTE (lignes 4 + 5) ……………………………………………………………………………………. ……………………... OCTROI DE MER DÉDUCTIBLE 7 Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6391 …………………………… 8 Autres biens ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Complément d’octroi de mer à déduire 9 Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6391 …………………………… 9 bis Autres biens ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 10 Report du crédit apparaissant en ligne 14 de la précédente déclaration ……………………………………………………… …………………………… 11 TOTAL DÉDUCTIONS (lignes 7 à 10) …………………………………………………………………………………… …………………………… 12 CRÉDIT DE TAXE (lignes 11 - 6) …………………………… 15 TAXE NETTE DUE (lignes 6 - 11) ………………………… 13 Remboursement demandé (immobilisations) …………………………… 13 bis Remboursement demandé (exportations) ………………………… 14 Crédit à reporter (lignes 12 – (13 + 13 bis)) sur la ligne 10 de la prochaine déclaration …………………………... * Formulaire obligatoire en vertu des dispositions de l’article 13 de la loi modifiée n° 2004-639 du 2 juillet 2004 B. DÉTERMINATION DE L’OCTROI DE MER RÉGIONAL OCTROI DE MER RÉGIONAL BRUT 16 Octroi de mer régional (report du total de la colonne 8 de l’annexe A) …………………………………………………………… ………………………… 17 Taxe antérieurement déduite à reverser …………………………………………………………………………………… ………………………… 18 TOTAL TAXE BRUTE (lignes 16 et 17) …………………………………………………………………………………… ………………………… OCTROI DE MER RÉGIONAL DÉDUCTIBLE 19 Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6392 …………………………… 20 Autres biens ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Complément d’octroi de mer régional à déduire 21 Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6392 …………………………… 21 bis Autres biens ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 22 Report du crédit apparaissant en ligne 26 de la précédente déclaration ……………………………………………………… ………………………… 23 TOTAL DES DÉDUCTIONS (lignes 19 à 22) …………………………………………………………………………… ……………………… 24 CRÉDIT DE TAXE (lignes 23 – 18) ………………………… 27 TAXE NETTE DUE (lignes 18 - 23) ………………………… 25 Remboursement demandé (immobilisations) ………………………… 25 bis Remboursement demandé (exportations) …………………… 26 Crédit à reporter (lignes 24 – (25 + 25 bis)) sur la ligne 22 de la prochaine déclaration ………………………… C. CADRE RÉCAPITULATIF TOTAL CRÉDIT DE TAXE TOTAL TAXE À PAYER 28 Report crédit octroi de mer (ligne 12) ………………………… 32 Report octroi de mer à payer (ligne 15) ………………………… 29 Report crédit octroi de mer régional (ligne 24) ………………………… 33 Report octroi de mer régional à payer (ligne 27) ………………………… 30 TOTAL CRÉDIT (lignes 28 + 29) ………………………… 31 Remboursement demandé (lignes 13 + 13 bis + 25 + 25 bis) ……………………… 34 TOTAL À PAYER (lignes 32 + 33) ………………………… D. PAIEMENT, DATE, SIGNATURE A remplir par le déclarant A ……………………………, le…………………………… Mode de paiement Espèces Signature et qualité du déclarant : Chèque bancaire Carte bancaire Cocher la case correspondante Téléphone : Courriel : Établir impérativement les chèques à l’ordre du TRÉSOR PUBLIC. Les dispositions des articles 34, 35 et 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’appliquent : elles garantissent, pour les données vous concernant, auprès de la recette des douanes, un droit d’accès et un droit de rectification.

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