Direction generale des douanes et droits indirects





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ANNEXE 3




DIRECTION GENERALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS

Cerfa*

N° …………




octroi de mer et octroi de mer régional







D


éclaration relative au…………… trimestre ……………







Assujetti

(identification et adresse)














N° SIRET :

Activité principale exercée (code APE) :







A. DÉTERMINATION DE L’OCTROI DE MER




MONTANT DES OPÉRATIONS REALISÉES

1

Ventes internes (à détailler sur l’annexe A) …………………………………………………………………………………

…………………………

2

Exportations (à détailler sur l’annexe B) ……………………………………………………………………………………...

…………………………

3

Chiffre d’affaires total annuel ………………………………………………………………………………………………

…………………………



OCTROI DE MER BRUT

4

Octroi de mer (report du total de la colonne 7 de l’annexe A) ………………………………………………………………

………………………...

5

Taxe antérieurement déduite à reverser ……………………………………………………………………………………..

…………………………

6

TOTAL TAXE BRUTE (lignes 4 + 5) …………………………………………………………………………………….

……………………...



OCTROI DE MER DÉDUCTIBLE










7

Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6391

……………………………










8

Autres biens …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………













Complément d’octroi de mer à déduire




9

Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6391

……………………………

9 bis

Autres biens ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………

10

Report du crédit apparaissant en ligne 14 de la précédente déclaration ………………………………………………………

……………………………










11

TOTAL DÉDUCTIONS (lignes 7 à 10) ……………………………………………………………………………………

……………………………












12

CRÉDIT DE TAXE (lignes 11 - 6)

……………………………

15

TAXE NETTE DUE (lignes 6 - 11)

…………………………

13

Remboursement demandé (immobilisations)

……………………………







13 bis

Remboursement demandé (exportations)

…………………………




14

Crédit à reporter (lignes 12 – (13 + 13 bis)) sur la ligne 10 de la prochaine déclaration


…………………………...





* Formulaire obligatoire en vertu des dispositions de l’article 13 de la loi modifiée n° 2004-639 du 2 juillet 2004



B. DÉTERMINATION DE L’OCTROI DE MER RÉGIONAL




OCTROI DE MER RÉGIONAL BRUT

16

Octroi de mer régional (report du total de la colonne 8 de l’annexe A) ……………………………………………………………

…………………………

17

Taxe antérieurement déduite à reverser ……………………………………………………………………………………

…………………………

18

TOTAL TAXE BRUTE (lignes 16 et 17) ……………………………………………………………………………………

…………………………




OCTROI DE MER RÉGIONAL DÉDUCTIBLE










19

Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6392

……………………………










20

Autres biens …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………













Complément d’octroi de mer régional à déduire




21

Biens constituant des immobilisations / Biens constituant des immobilisations au sens de l’article 19-1 de la loi n° 2004-6392

……………………………

21 bis

Autres biens ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………

22

Report du crédit apparaissant en ligne 26 de la précédente déclaration ………………………………………………………

…………………………










23

TOTAL DES DÉDUCTIONS (lignes 19 à 22) ……………………………………………………………………………

………………………













24

CRÉDIT DE TAXE (lignes 23 – 18)

………………………

27

TAXE NETTE DUE (lignes 18 - 23)

…………………………

25

Remboursement demandé (immobilisations)

…………………………




25 bis

Remboursement demandé (exportations)

……………………

26

Crédit à reporter (lignes 24 – (25 + 25 bis)) sur la ligne 22 de la prochaine déclaration


…………………………

C. CADRE RÉCAPITULATIF

TOTAL CRÉDIT DE TAXE

TOTAL TAXE À PAYER

28

Report crédit octroi de mer (ligne 12)

…………………………

32

Report octroi de mer à payer (ligne 15)

…………………………

29

Report crédit octroi de mer régional (ligne 24)

…………………………

33

Report octroi de mer régional à payer (ligne 27)


…………………………

30

TOTAL CRÉDIT (lignes 28 + 29)

…………………………










31

Remboursement demandé (lignes 13 + 13 bis + 25 + 25 bis)

………………………

34

TOTAL À PAYER (lignes 32 + 33)

…………………………

D. PAIEMENT, DATE, SIGNATURE

A remplir par le déclarant

A ……………………………, le……………………………

Mode de paiement




Espèces

Signature et qualité du déclarant :




Chèque bancaire




Carte bancaire

Cocher la case correspondante

Téléphone :

Courriel :




Établir impérativement les chèques

à l’ordre du TRÉSOR PUBLIC.




Les dispositions des articles 34, 35 et 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’appliquent : elles garantissent, pour les données vous concernant, auprès de la recette des douanes, un droit d’accès et un droit de rectification.
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