Direction des Services Départementaux de l’Education Nationale du Calvados





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date de publication22.05.2017
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Dossier à renvoyer dûment complété et accompagné des pièces demandées à


Direction des Services Départementaux de l’Education Nationale du Calvados

DRH 1 - Action Sociale

2 place de l’Europe BP 90036

14208 Hérouville Saint Clair Cedex
tél. 02 31 45 96 40 courriel : dsden14-drh1@ac-caen.fr


AIDE A L’INSTALLATION ET A L’EQUIPEMENT (CIV) RESERVEE AUX AGENTS

AFFECTES EN REP ou REP+


Important : cette prestation est versée dans la limite des crédits disponibles.


CE DOSSIER DOIT ETRE RETOURNE IMPERATIVEMENT DANS LES DEUX MOIS QUI SUIVENT L’INSTALLATION


BENEFICIAIRE


NOM :............................................... PRENOM : ................................................. DATE DE NAISSANCE : …………….

LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………….. INSEE : .......................................………………………

Grade : .............................................................

Etablissement d’exercice : .........................................................................................................................................……

Situation familiale : (1)

 célibataire  marié(e)  veuf(ve)  divorcé(e)  séparé(e)  vie maritale  Pacsé(e)/concubinage

Adresse année 2015/2016 : ............................................................…………………………………………………………..

Code Postal : ................ Ville : ............................

Adresse année 2016/2017 : ............................................................…………………………………………………………..

Code Postal : ................ Ville : ............................

Téléphone personnel : ...............................Téléphone professionnel : ................................ mel : ..............................….


ATTESTATION SUR L’HONNEUR


 ne pas avoir formulé de demande d’Aide CIV au nom de mon conjoint (ou concubin, ou partenaire d’un PACS).

sachant qu’il ne peut être attribué qu’une seule subvention par logement.


Je soussigné(e) ……………………………………….. atteste sur l’honneur :

 ne pas bénéficier d’un logement à titre gratuit ou d’une indemnité de logement, ni être hébergé.

 ne pas avoir sollicité le bénéfice de l’Aide « logement caution ».

 ne pas avoir sollicité l’aide AIP.

A ………………………….., le …………………………..

Signature



La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L.554-1 du code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code Pénal). L’organisme débiteur peut vérifier l’exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L.583-3 du code de la Sécurité Sociale).


PIECES A JOINDRE

- copie du dernier bulletin de salaire reçu

- copie de votre arrêté de nomination en qualité de stagiaire ou de titulaire au titre de l’année scolaire 2016/2017

- copie de votre PV d’installation mentionnant à compter de septembre 2016 (ou attestation du Directeur de l’Etablissement)

- deux justificatifs de domicile, l’un pour la présente année scolaire, l’autre pour l’année passée

- photocopie de l’avis d’imposition ou de non-imposition de l’année n-2 (ex :2014 pour 2016) de l’ensemble des personnes vivant au foyer

- relevé d’identité bancaire sur lequel figure votre adresse postale

- enveloppe à fenêtre affranchie au tarif en vigueur

Ne rien écrire dans ce cadre
REVENUS DECLARES : ..............................................

NOMBRE DE PARTS : ..............................................

QUOTIENT FAMILIAL : ..............................................
MONTANT ACCORDE : .............................................


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