I – Le système français de gestion des risques professionnels





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Santé au travail, ou santé du travail ?
Risques professionnels au travail, stress, troubles psychosociaux, troubles musculo squelettiques, démotivation, mal-être au travail, qualité de vie au travail, harcèlement, prévention, indemnisation… L’avalanche de termes plonge l’observateur dans la perplexité. Cependant, chacun perçoit que la santé au travail est un enjeu primordial aux niveaux personnel, sociétal, économique, syndical, politique… Dès que l’on aborde ce thème, on pénètre inévitablement dans des territoires incertains et controversés, sinon polémiques.

Nous évoquerons simplement quelques questions pour illustrer ce propos :

  • au fond, qu’est-ce qui permet d’affirmer qu’une maladie est d’origine professionnelle ? Et pourquoi en imputer la responsabilité à l’employeur ?

  • dans quelle mesure la santé au travail doit-elle être subordonnée aux impératifs de productivité ?

  • ressentir de la fatigue, du stress au travail, n’est-ce pas normal ?

  • est-il légitime d’aborder des problèmes de démotivation, d’absentéisme sous l’angle de la santé au travail ?



Comment le système français prend-t-il en compte la gestion des risques professionnels ? Qu’en est-il des risques psychosociaux ? Quelles évolutions peut-on attendre et quelles politiques de prévention peut-on proposer pour ces risques ?
I – Le système français de gestion des risques professionnels
Qu’entend-t-on par risques professionnels ? Quelles préventions et quelles indemnisations a-t-on prévues pour les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT/MP) ? Et quelle conception de la santé notre système défend-t-il ?
Les risques professionnels
La législation relative aux risques professionnels distingue trois types de risques :

  • les accidents du travail (AT) survenus par le fait, ou à l’occasion du travail ;

  • les accidents de trajet survenus lors du trajet entre le lieu de travail des salariés et leur domicile ;

  • les maladies professionnelles (MP), qui sont la conséquence directe de l’exposition des travailleurs à un risque physique, chimique, biologique, ou résultent des conditions dans lesquelles ils exercent leur activité professionnelle.

Dans ce cadre, il convient de distinguer le risque du danger. Le danger désigne les effets nocifs d’un agent, alors que le risque consiste en la probabilité que ces effets surviennent, c'est dire que le risque dépend d’une exposition au danger1.
Les politiques de prévention des AT/MP
Si la prévention des AT/MP en France relève d’une multiplicité d’acteurs et de « préventeurs », c’est à l’employeur que revient en dernière instance la responsabilité d’assurer la sécurité et de préserver la santé de ses salariés. La complexité et l’imbrication des divers mécanismes de prévention des AT/MP interdisent, dans le cadre de cet article, d’entrer dans les détails. La suite de notre développement concernera principalement la thématique des maladies professionnelles.
À ce propos, nous indiquerons que, traditionnellement, la prévention s’organise à trois niveaux :

  • La prévention primaire consiste à lutter contre le risque avant l’apparition de tout problème. Elle suppose donc de repérer ces risques en amont de toute atteinte.

  • La prévention secondaire, dont le synonyme pourrait être le dépistage, cherche à révéler une atteinte pour prévenir le développement d’une maladie professionnelle ou d’un désordre psychosocial.

  • La prévention tertiaire vise à prévenir les rechutes et les complications. Elle consiste également en l’aménagement ergonomique des postes de travail et l’amélioration des conditions de travail.


L’indemnisation des AT/MP
En créant, dans le cadre de la Sécurité sociale, une branche particulière aux AT/MP, dans le cadre du régime général, abondée par les cotisations des employeurs, le législateur a, en quelque sorte, mutualisé les risques professionnels auxquels sont exposés les salariés. Il en a imputé les conséquences financières à la charge de la collectivité des entreprises. La Sécurité sociale indemnise les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles dans des conditions plus avantageuses que pour des affections de droit commun2.
Le cadre juridique de la responsabilité civile du droit commun (article 1382 du Code Civil : un fait, un préjudice, un lien de causalité entre le fait et le préjudice) n’aurait pas offert, à l’évidence, des conditions d’indemnisation satisfaisantes, car chaque travailleur concerné aurait dû rapporter la preuve d’une relation directe de cause à effet entre sa maladie et son activité professionnelle. Ce qui, en pratique, aurait été quasiment impossible.
La charge de la preuve a donc été renversée : le salarié n’a pas à prouver qu’il existe un lien entre sa maladie et son travail. Cependant, la reconnaissance de l’origine professionnelle d’une maladie est strictement encadrée. Elle peut résulter :

  • soit d’une présomption d’imputabilité, lorsque la maladie remplit toutes les conditions inscrites à l’un des tableaux des maladies professionnelles indemnisables (MPI) annexés au livre IV du code de la Sécurité sociale ;

  • soit de la reconnaissance par un comité spécialement chargé de ces questions, d’un lien existant entre l’activité du travailleur et sa maladie.


On comprend que l’inscription d’une affection dans un de ces tableaux du livre IV ait des conséquences sociales extrêmement importantes. En revanche, la non inscription d’une affection donnée a pour effet immédiat de la mettre à la charge de la branche maladie, invalidité, maternité, décès du régime général, et donc d’en minorer les conditions d’indemnisation.
Pour prendre un premier exemple, les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui s’occupent donc de la reconnaissance des maladies professionnelles en dehors de la procédure des tableaux des MPI, n’ont jamais admis jusqu’à présent, que la dépression nerveuse, pas plus que le stress, puissent être considérés comme maladies professionnelles. Ils estiment qu’on ne peut pas démontrer une « relation directe et essentielle » entre les conditions de travail et ces affections, et n’ont donc jamais validé le lien de causalité.
Un second exemple est celui des TMS3 (troubles musculo squelettiques). Il s’agit d’affections péri-articulaires qui concernent les tissus mous situés autour des articulations (tendons). Les symptômes les plus courants sont des douleurs aux mains (syndrome du canal carpien), aux poignets, aux épaules et aux coudes, découlant de tendinites. Ces manifestations sont fréquentes lorsque l’activité professionnelle comporte des gestes répétitifs avec de faibles temps de récupération. Ces troubles, parfois sévères, ont été reconnus comme maladies professionnelles au milieu des années 80. En 2002, 21 000 cas de TMS ont été diagnostiqués chez les salariés et ont représenté, à eux seuls, 67% des maladies professionnelles indemnisées4. En 2003, les TMS ont concerné 24 000 cas d’indemnisation, pour un montant de 541 millions d’euros (hors lombalgies). Ils représentent le deuxième poste d’indemnisation, après celui des affections liées à l’amiante. Onze ans auparavant, seuls 2 602 cas avaient été indemnisés5. Selon la CRAM des Pays de Loire, un TMS à l’épaule coûte en moyenne 17 000 euros et entraîne 220 jours d’arrêt de travail.
La conception restrictive de la santé sous-jacente à notre système d’indemnisation
Elle peut être résumée en une simple formule : « La santé se définit par l’absence de maladie ». Deux observations peuvent être formulées :

  • Dans cette conception, la santé est essentiellement appréhendée en termes « d’état de santé », constaté par diagnostic médical, à un moment donné ; alors que la santé d’un individu résulte du déroulement dans le temps et de l’imbrication de processus psycho biologiques complexes.

  • La santé y est essentiellement appréhendée en termes physiologiques. Ceci est la conséquence de la non reconnaissance de maladies professionnelles psychiques. Si les auteurs s’accordent à reconnaître qu’il n’existe pas de troubles psychiques spécifiques entraînés par le travail, il n’en demeure pas moins que certains facteurs, bien identifiés, favorisent l’apparition de décompensation en milieu professionnel : la fatigue, le système de frustration-agressivité réactionnelle, l’organisation du travail qui s’oppose souvent aux investissements pulsionnels et aux sublimations6.


II – L’émergence des risques psychosociaux
Par risques psychosociaux (RPS) d’origine professionnelle, on désigne habituellement un ensemble de phénomènes qui affectent principalement la santé mentale des travailleurs et dont les contours restent relativement flous. Précisons-les.
Les risques psychosociaux d’origine professionnelle
Il s’agit de risques professionnels qui portent atteinte à la santé mentale des salariés comme la précarité, le travail sous forte contrainte de temps, le harcèlement moral, la violence au travail… L’ARACT7 d’Aquitaine définit la notion de risque psychosocial comme la probabilité d’apparition de troubles, tant individuels que collectifs, ayant pour origine l’environnement professionnel.
Ces risques entraînent des pathologies diverses telles que troubles du sommeil, maladies psychosomatiques (certains TMS), dépressions nerveuses, etc. Le développement de ces pathologies est précédé par l’apparition, chez une ou plusieurs personnes, de signes plus ou moins perceptibles (stress, mal-être, inquiétude) qui, faute d’attention, peuvent progressivement évoluer jusqu’à devenir pathologiques (angoisse, souffrance, dépression). Ils peuvent donner lieu à différents types de comportement (absentéisme, attitudes de rejet ou de retrait, agressivité, pratiques addictives, et même suicides liés au travail8). Les RPS peuvent également porter atteinte à l’intégrité physique des travailleurs par des phénomènes de somatisation, encore relativement peu étudiés et probablement sous-estimés. C’est notamment le cas de certains TMS, comme certaines lombalgies. Selon une étude réalisée en Belgique9, l’exposition à l’instabilité du travail, à la précarité constitue indiscutablement un élément péjoratif pour la santé des salariés.
Les facteurs de RPS d’origine professionnelle
Ces facteurs sont divers et gravitent autour de l’intensification10 du travail : travail sous contrainte de temps, augmentation des cadences, manque de maîtrise des tâches exécutées, difficultés relationnelles, communicationnelles, organisationnelles…

Ces concepts ont été explicités aux Pays-Bas, dans ce cadre de ce qu’il est convenu d’appeler la « méthode TNO11 ». Cette méthode détermine la charge de travail par les tâches qu’un employé doit effectuer, la qualité et la quantité de ce qui doit être fait, ainsi que le temps imparti pour le faire. La méthode TNO définit l’intensification du travail par l’alourdissement de la charge de travail. Ainsi, il existe une situation de « fortes contraintes du travail et du temps » lorsque les salariés sont structurellement incapables, ou à peine capables, de répondre aux exigences qui leur sont fixées, car ils ont atteint les limites de leurs capacités physiques ou de leurs compétences.
Une liste non exhaustive de RPS


  • L’épuisement professionnel (burn out) se caractérise par l’épuisement des capacités émotionnelles du sujet. Il est susceptible d’apparaître dans tous les milieux professionnels, mais se manifeste particulièrement dans le domaine des services, lorsque les objectifs à atteindre entrent en contradiction avec la qualité relationnelle inhérente au travail lui-même. Pour mémoire, citons le karoshi - mort subite au travail - manifestation extrême de l’épuisement professionnel.




  • La corvéabilité affecte particulièrement les femmes, également dans les emplois de service. Un exemple type est celui des hôtesses de caisse dans les magasins à grandes surfaces qui doivent se tenir prêtes en permanence à répondre à toutes défections ou afflux de clientèle. La corvéabilité entraîne découragement et perte de l’estime de soi.




  • Les pathologies cognitives s’observent chez les techniciens, l’encadrement, les assistants. Par exemple, la surcharge de travail amène le sujet à ne plus faire confiance à sa mémoire (il s’oblige à tout noter). Le jugement, le raisonnement logique, l’orientation dans le temps et dans l’espace peuvent être affectés. Ces troubles confusionnels disparaissent dans la vie hors travail.

  • Les pratiques addictives, pour « tenir » au travail, se sont banalisées dans certains milieux professionnels, notamment chez les cadres. Elles peuvent concerner la nourriture, l’alcool, le tabac, les anxiolytiques, les amphétamines, etc.




  • Les pathologies de la solitude ne concernent pas que les travailleurs à domicile car les nouvelles formes d’organisation du travail, la chasse aux « temps morts » ruinent la convivialité, le « vivre ensemble ». Elles déstructurent les collectifs de travail dont nous verrons le rôle déterminant en tant qu’opérateurs de santé.




  • Le harcèlement moral au travail (HMT). L’ampleur du phénomène a contraint le législateur à intervenir dans la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002. Le sujet avait été préalablement balisé par les travaux de Marie-France Hirigoyen12. La définition du HMT, énoncée par texte de la loi, nouvel article L. 122-49 du code du travail, est la suivante :

« Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel ».
Le HMT a fait également son entrée dans le Code Pénal, puisqu’il est désormais passible d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.

Cette législation répressive induit quelque peu restrictivement que le HMT trouve son origine dans la personnalité perverse des harceleurs. Remarquons que les interprétations anglo-saxonnes du HMT (mobbing) admettent qu’il puisse également s’agir de dérives du management de l’entreprise, des modalités de gestion des ressources humaines, de l’organisation du travail.

La notion de HMT doit être utilisée avec prudence, parce que fondamentalement subjective et susceptible d’être confondue avec des situations conflictuelles qui dégénèrent. Comme le remarque Yves Clot, le dispositif légal risque de métamorphoser les conflits du travail en conflits relationnels et en querelles de personnes. Cette  judiciarisation des relations sociales est la conséquence de ce que cet auteur appelle la « déflation » du métier, et que nous serons amenés à préciser plus loin.

Le domaine foisonnant des RPS nous contraint à porter notre attention sur le stress au travail.


  • Le stress au travail

Le stress au travail semble présenter un caractère assez générique, puisqu’il est identifié comme le dénominateur commun de l’ensemble des atteintes à l’origine des troubles psychosociaux. À ce titre, il fait l’objet de très nombreuses politiques de prévention13. Au plan physiologique, il se manifeste chez l’individu stressé par des sécrétions hormonales suractivées14.

  • Une approche du stress au travail

Le stress lié au travail résulte, entre autres, d’une exposition à des contraintes et des pressions trop fortes par rapport aux connaissances et aux compétences dont dispose le salarié (situation dite de « sur travail »). Dans ce contexte, son apparition est fonction de l’augmentation de la charge et du rythme de travail, mais aussi du niveau de participation aux mécanismes de décision.

Ainsi, selon l’Agence Européenne pour la Sécurité et la Santé au Travail, le stress « survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’a une personne des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ».

Bien que l’évaluation des contraintes et des ressources soit d’ordre psychologique, « les effets du stress ne sont pas uniquement de nature psychologique. Il affecte également la santé physique, le bien-être, et la productivité ».

Un fait important à noter est évidemment que les capacités de résistance varient grandement d’un individu à l’autre. Se pose alors, dans les organisations du travail, le délicat problème du seuil moyen d’acceptabilité15, derrière lequel se profile une question fondamentale : toute activité professionnelle n’entraîne-t-elle pas une part irréductible de stress ? Nous nous intéressons ici aux formes les plus aigues, c'est-à-dire lorsque le stress constitue une atteinte manifeste, susceptible d’entraîner chez les sujets des troubles psychosociaux.


  • Qui est concerné par le stress au travail ?

Selon une étude de LSA - Liaisons sociales, en France, 47% des salariés déclarent éprouver souvent du stress au travail. Selon l’IFAS (Institut Français d’Action sur le Stress), 1/3 des salariés présenteraient des difficultés psychologiques au travail.


  • Quel est le coût social du stress d’origine professionnelle ?

L’évaluation ne peut être qu’approximative, par le fait même que le stress n’est pas reconnu comme maladie professionnelle. De plus, outre le coût médical, il est extrêmement difficile d’en connaître les coûts indirects en termes de productivité : absentéisme, démotivation…

Une étude récente de l’Université de Bourgogne et de l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) a évalué le coût médical du stress à 413 millions d’euros et l’absentéisme corollaire à 279 millions d’euros.

Le coût social du stress, selon les hypothèses posées (hautes et basses), serait compris entre 830 et 1656 millions d’euros, ce qui équivaut de 10 à 20% des dépenses de la branche Accidents du travail/Maladies professionnelles de la Sécurité sociale. Le problème n’est évidement pas propre à la France, comme le note le TNO Work and Employement : « En Europe, le stress semble avoir été la plus importante maladie professionnelle des années 90, il est vraisemblable qu’il le sera davantage dans l’avenir ».

Comme nous l’avons vu, ces dépenses sont imputées à la branche Assurance Maladie, ce qui contribue, évidemment, à en creuser le déficit… Ainsi, les dépenses liées au stress au travail, ainsi qu’aux troubles psychosociaux qui en découlent, ne sont donc pas affectées à la branche AT/MP de la Sécurité sociale pour des raisons d’ordre politique et surtout économique. Si c’était le cas, les cotisations des employeurs devraient significativement augmenter. Cela conduirait à renchérir mécaniquement le coût du travail en France et se traduirait donc par des pertes de productivité.

Remarquons pour terminer que le problème n’est que déplacé : quels que soient les arbitrages, c’est toujours le régime général de la Sécurité sociale qui supporte le coût du stress au travail.
L’évolution probable des risques psychosociaux
Il est difficile de prévoir avec exactitude comment vont évoluer les RPS dans le futur. Cependant, on peut difficilement être optimiste quant à cette évolution. Un raisonnement analogique, donc approximatif mais néanmoins plausible, permet de penser que l’augmentation du coût des RPS suivra celle des troubles musculo squelettiques. Si cette hypothèse se confirmait, nous serions à la veille d’une véritable « déferlante », susceptible d’aggraver durablement le déficit des comptes sociaux, et de rendre inopérante toute tentative de retour à l’équilibre.
On comprend que le stress au travail fasse l’objet de nombreuses études et qu’il inspire de non moins nombreuses politiques de prévention tant au niveau français qu’européen.

Les partenaires sociaux européens ont ainsi conclu un important accord-cadre16 sur le stress au travail, le 8 octobre 2004, qui témoigne d’une réelle sensibilisation des acteurs du monde du travail. Cet accord vise à mieux faire connaître le stress tant aux employeurs qu’aux travailleurs et propose une méthode pour l’identifier et le gérer.
En France, le plan santé au travail 2005-2009, en date du 17 février 2005, note à propos des RPS : « Le phénomène tend à s’étendre. Les risques psychosociaux arrivent en tête des risques professionnels auxquels les actifs s’estiment le plus exposés ». Dans son objectif n°4 (Encourager les entreprises à être acteur de la santé au travail), le gouvernement se propose de «  mobiliser les services de santé pour mieux prévenir les risques psychosociaux ».
D’autres initiatives sont intéressantes, comme celle du réseau de l’ANACT (Agence Nationale pour l’Amélioration de Conditions de Travail) qui consiste en l’organisation de la 3ème semaine pour la qualité de vie au travail du 15 au 19 mai 2006. L’objectif de cette semaine sera de diffuser le plus largement possible les initiatives innovantes et les « bonnes pratiques » dans le domaine de l’amélioration des conditions de travail, tant pour les salariés que pour les organisations qui les emploient.
On peut estimer louables ces déclarations d’intention et ces incitations, mais également bien timides face à l’ampleur du phénomène qu’elles se proposent de juguler.
Alors, quelles pistes de réflexion et quelles orientations, dans une perspective de prévention de ces risques ?
La définition d’une telle prévention peut s’envisager dans deux voies différentes :

  • L’une est celle de l’écoute, qui consiste essentiellement à la mise en place, au sein des organisations, de dispositifs d’accompagnement psychologique des salariés, y compris par téléphone (numéros « verts »). Ces derniers exposent à des écoutants non seulement leurs difficultés professionnelles (stress…) mais également leurs problèmes personnels (pratiques addictives, difficultés conjugales…). Cette voie a vu le jour aux USA, dans le cadre de la prévention de l’alcoolisme des employés, et a pris la forme de « plans d’aide aux employés »17 (PAE). Les promoteurs de cette approche rapportent des résultats positifs aussi bien aux USA qu’en Grande Bretagne. Cependant, les comparaisons s’avèrent difficiles et incertaines avec la France, par le fait des différences existant entre les systèmes sociaux. Le principe thérapeutique est donc l’écoute par des psychologues de la plainte des salariés, car « la parole est libératrice ». Ensuite, le sujet est invité à trouver en lui-même les ressources nécessaires pour faire face aux situations auxquelles il est confronté. S’il est difficile, comme nous l’avons vu, de juger des résultats obtenus par cette gestion individuelle des troubles psychosociaux, il n’en demeure pas moins que, par définition, ce type de prévention reste de nature secondaire. En effet, sa visée est essentiellement de dépister les atteintes d’ordre psychosocial, puis de les traiter individuellement sur le plan psychologique. Elle se limite, en définitive, à une simple « gestion du risque ».




  • L’autre voie est beaucoup plus ambitieuse, puisqu’elle se range dans le domaine des préventions primaires, c'est-à-dire qu’elle tente de s’attaquer directement aux causes premières des atteintes entraînant les troubles psychosociaux. Elle est issue de la pratique de psychologues du travail, de psychiatres, d’ergonomes dans le cadre d’une démarche clinique18, dite « clinique de l’activité ».

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