Veuillez cocher la case correspondant à votre situation
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Nous sommes là pour vous aider Association Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association  N° 12156*02 Dossier de demande de subvention Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : première demande renouvellement d’une demande Vous trouverez dans ce dossier :
______________________________ Veuillez envoyer ce dossier à l’une des administrations suivantes (cochez la case correspondante et donnez les précisions demandées) :
Ministère………………………… Direction…………………………
Direction…………………………
Direction…………………………
Direction…………………………
…………………………………… Cadre réservé au service Informations pratiques Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ? Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès d’une autorité administrative (État, collectivité territoriale, établissement public). Il concerne le financement d’actions spécifiques ou le fonctionnement général de l’association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements. Le dossier comporte 6 fiches. Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro SIRET et d’un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs1,. Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l’INSEE. Cette démarche est gratuite. Si votre dossier est une demande de renouvellement d’une subvention, ne remplissez que les rubriques concernant des éléments qui auraient été modifiés depuis la demande précédente. Fiche n° 2.1 et 2.2 : Budget prévisionnel de votre association Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre association ou son objet social. Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif2, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l’exception de la case précisant le montant de la subvention demandée. Fiche n° 3.1, 3.2, 3.3 et annexe : Description de l’action projetée Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d’une action spécifique que vous souhaitez mettre en place . Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Fiche n° 5 : Pièces à joindre Fiche n° 6 : Compte rendu financier 3 Le compte rendu financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative (p.6-1) et d’un bilan qualitatif de l’action (p.6-2). Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée.
Identification de l’associationNom de votre association :ALF Association Laverie Famille LAV’REPASS Sigle: ALF Objet : INSERTION PAR l’ACTIVITE ECONOMIQUE … …..…………………………………………………………………………………………………………… Adresse de son siège social : Place Vignon Code postal : 62200 Commune : BOULOGNE SUR MER Téléphone : 0962190405 Télécopie : 0962190405 Courriel : germe.jocelyne@wanadoo.fr Adresse site internet : Numéro SIRET :489423772000 Numéro de récépissé en préfecture : …………………….. (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 « Informations pratiques ») Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)Nom : GERME Prénom : Jocelyne Fonction : Président Téléphone : 0962190405 Courriel : germe.jocelyne@wanadoo.fr Identification de la personne chargée du dossier de subventionNom : BOMY Prénom : Franck Fonction : Administrateur Téléphone : 0321353350 Courriel : Franckbomy@aol.com Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié : ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
I ) Renseignements administratifs et juridiquesDate de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui non Date de publication au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? oui non II ) Renseignements concernant les ressources humainesNombre d'adhérents de l'association : …400……… (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)
Moyens humains de l’association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Euros.
Exercice 2009 date de début : 1er JANVIER 2009 date de fin : 31 DECEMBRE 2009
L’association sollicite une subvention de 3000 €
Personne chargée de l’action :Nom : BOMY Prénom : Franck Téléphone : 0321353350 Courriel : Franckbomy@aol.com Présentation de l’action : SENSIBILISATION DES HABITANTS CUCS AUX PROBLEMES D’ECONOMIE D’ENERGIE ET A L’EMPLOI
Quels sont les objectifs de l’action ? Sensibiliser les adhérents les plus éloignés de l’emploi aux problèmes d’économie d’énergie et à une meilleure connaissance de l’emploi Quel en est le contenu ? Double objectif 1/ Proposer une ou plusieurs journées de sensibilisation en proposant la visite en autocar d’une structure œuvrant dans l’économie durable. 2/ Lors de cette visite, des techniciens de la formation et de l’insertion présenteront leur mission et leur rôle au sein d’un parcours d’insertion Quels en sont les public(s) cible(s) ? Demandeurs d’emploi habitant un quartier ZUS Mère de famille habitant le quartier Combien de personnes en ont été bénéficiaires ? La journée de sensibilisation se déroule lors d’un séjour d’une journée : l’utilisation de l’autocar permet d’avoir un public captif et à l’écoute des techniciens. Deux journées de sensibilisation peuvent être proposées aux familles. Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ? Des visites d’entreprises situées dans un rayon de 50 kilomètres seront programmées Quelle est la date de mise en œuvre prévue ? Une journée au printemps et une seconde en automne Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ? L’atelier de sensibilisation dure une journée mais les contacts pris avec les techniciens de l’insertion permettent de mettre en place un accompagnement socioprofessionnel Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action : Nombre de personnes CUCS participant à cette journée Prise de contact avec les techniciens de la Maison de l’emploi, du PLIE et de la Mission locale Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : La journée de sensibilisation permet à de habitants du CHEMIN VERT très éloignés de l’emploi d’être sensibiliser à des problèmes cruciaux les concernant à savoir :
L’utilisation d’un autocar pour réaliser les visites à un double avantage :
Seul des structures présentant un intérêt en terme d’emploi et d’environnement seront sollicités pour une visite. Des structures liés à l’IAE pourront également être sollicité pour une visite de leur chantier permanent ou temporaire. Les techniciens du SERVICE PUBLIC POUR L’EMPLOI seront sollicités pour participer et venir animer cette journée. Cette journée devrait permettre également de diffuser quelques films relatifs à la formation et à l’insertion . A l’issue de cette journée, divers documents liés à l’insertion pourront être remis aux personnes interessés.
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