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Association
Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association



N° 12156*02
Dossier de demande de subvention
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première demande

renouvellement d’une demande
Vous trouverez dans ce dossier :

  • Des informations pratiques

  • Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1 et 3-2)

  • Une attestation sur l’honneur (fiche 4)

  • La liste des pièces à joindre au dossier (fiche 5)

  • Un compte rendu financier de l’action subventionnée (fiches 6-1 et 6-2)

______________________________
Veuillez envoyer ce dossier à l’une des administrations suivantes (cochez la case correspondante et donnez les précisions demandées) :


  • Etat

Ministère…………………………

Direction…………………………


  • Région……………………

Direction…………………………


  • Département……………....

Direction…………………………


  • Commune ……………….

Direction…………………………


  • Autre organisme public

……………………………………

Cadre réservé au service 


Informations pratiques

Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ?

Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès d’une autorité administrative (État, collectivité territoriale, établissement public). Il concerne le financement d’actions spécifiques ou le fonctionnement général de l’association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements.
Le dossier comporte 6 fiches.
Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association

Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro SIRET et d’un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs1,. Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l’INSEE. Cette démarche est gratuite.

Si votre dossier est une demande de renouvellement d’une subvention, ne remplissez que les rubriques concernant des éléments qui auraient été modifiés depuis la demande précédente.
Fiche n° 2.1 et 2.2 : Budget prévisionnel de votre association

Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre association ou son objet social. Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif2, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l’exception de la case précisant le montant de la subvention demandée.
Fiche n° 3.1, 3.2, 3.3 et annexe : Description de l’action projetée

Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d’une action spécifique que vous souhaitez mettre en place .
Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur

Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant.

Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée.
Fiche n° 5 : Pièces à joindre
Fiche n° 6 : Compte rendu financier 3

Le compte rendu financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative (p.6-1) et d’un bilan qualitatif de l’action (p.6-2). Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée.



1-1. Présentation de votre association





Identification de l’association


Nom de votre association :ALF Association Laverie Famille LAV’REPASS

Sigle: ALF

Objet : INSERTION PAR l’ACTIVITE ECONOMIQUE … …..……………………………………………………………………………………………………………

Adresse de son siège social : Place Vignon

Code postal : 62200 Commune : BOULOGNE SUR MER

Téléphone : 0962190405 Télécopie : 0962190405

Courriel : germe.jocelyne@wanadoo.fr

Adresse site internet :

Numéro SIRET :489423772000 Numéro de récépissé en préfecture : ……………………..

(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 « Informations pratiques »)

Adresse de correspondance, si différente :

Code postal : Commune :

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).

Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)


Nom : GERME Prénom : Jocelyne

Fonction : Président

Téléphone : 0962190405 Courriel : germe.jocelyne@wanadoo.fr

Identification de la personne chargée du dossier de subvention


Nom : BOMY Prénom : Franck

Fonction : Administrateur

Téléphone : 0321353350 Courriel : Franckbomy@aol.com

Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………



1-2. Présentation de votre association

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou les mises à jour.



I ) Renseignements administratifs et juridiques



Date de publication de la création au Journal Officiel :

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui  non

Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :


Type d’agrément :




attribué par 




en date du :

ENTREPRISE SOLIDAIRE



Préfecture du Pas de Calais





































Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui  non

Date de publication au Journal Officiel :

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? oui  non


II ) Renseignements concernant les ressources humaines



Nombre d'adhérents de l'association : …400………

(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)


dont

50

hommes

350

femmes



Moyens humains de l’association

Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.


Bénévoles :

10




Nombre total de salariés :

4

Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT4) :

2,5


Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Euros.



2. Budget prévisionnel de l’association

Dans le cas où l’exercice de l’association est différent de l’année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d’exercice.




Exercice 2009 date de début : 1er JANVIER 2009 date de fin : 31 DECEMBRE 2009

CHARGES

MONTANT (2) EN EUROS

PRODUITS (1)

MONTANT (2) EN EUROS

60 - Achat



70 - Vente de produits finis, prestations de services,

marchandises



Achats d'études et de prestations de services




Prestation de services

 

Achats non stockés de matières et de fournitures

2 000

Vente de marchandises

 24 000

Fournitures non stockables ( eau, énergie)

3 000

Produits des activités annexes

 

Fourniture d'entretien et de petit équipement







 

Autres fournitures







 

61 - Services extérieurs



74- Subventions d’exploitation

 

Location véhicule

3 720

Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)

 







  • ADULTE RELAI

22000

Locations

8 400

- CUCS

 3000

Entretien et réparation

1 000

Région(s):

9000

Assurance

2 000

-

 

Documentation




-

 

Divers – Cotisation

500

Département(s):

 

62 - Autres services extérieurs

 

- Mesure 6

 36 000







  • Contrat avenir

38 000

Rémunérations intermédiaires et honoraires

3 000

Commune(s):

 

Publicité, publication

1 000

- CAB

 2000

Déplacements, missions

1 500

- Mairie BOULOGNE SUR MER

 1500

Frais postaux et de télécommunications

2 000

Organismes sociaux ( à détailler):

 

Services bancaires, autres

150

- Fondations

15370

63 - Impôts et taxes

 

-

 

Impôts et taxes sur rémunération,

 17 000

Fonds européens

 

Autres impôts et taxes

 

CNASEA (emplois aidés)

  57 000

64- Charges de personnel



Autres recettes (précisez)

 

Rémunération des personnels,

 165 600

- PELS

 15 000

Charges sociales,

 

75 - Autres produits de gestion courante

 

Autres charges de personnel

 120 00

Dont cotisations

 

65- Autres charges de gestion courante

 

76 - Produits financiers

 

66- Charges financières

 

77 - Produits exceptionnels

 

67- Charges exceptionnelles

 

78 – Reprises sur amortissements et provisions

 

68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement)

 

79 - transfert de charges

 

TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES

 

TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS

 

86- Emplois des contributions volontaires en nature

 

87 - Contributions volontaires en nature

 

Secours en nature

 

Bénévolat

 

Mise à disposition gratuite de biens et prestations

 

Prestations en nature

 

Personnel bénévole

 

Dons en nature

 

TOTAL DES CHARGES

  222870

TOTAL DES PRODUITS

  222870



L’association sollicite une subvention de 3000 €

  1. ’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

  2. Ne pas indiquer les centimes d’euros





3-1. Description de l’action







Personne chargée de l’action :

Nom : BOMY Prénom : Franck

Téléphone : 0321353350 Courriel : Franckbomy@aol.com

Présentation de l’action : SENSIBILISATION DES HABITANTS CUCS AUX PROBLEMES D’ECONOMIE D’ENERGIE ET A L’EMPLOI




Nouvelle action



Renouvellement d’une action

OUI


Quels sont les objectifs de l’action ?
Sensibiliser les adhérents les plus éloignés de l’emploi aux problèmes d’économie d’énergie et à une meilleure connaissance de l’emploi

Quel en est le contenu ?

Double objectif 
1/ Proposer une ou plusieurs journées de sensibilisation en proposant la visite en autocar d’une structure œuvrant dans l’économie durable.
2/ Lors de cette visite, des techniciens de la formation et de l’insertion présenteront leur mission et leur rôle au sein d’un parcours d’insertion
Quels en sont les public(s) cible(s) ?

Demandeurs d’emploi habitant un quartier ZUS

Mère de famille habitant le quartier
Combien de personnes en ont été bénéficiaires ?
La journée de sensibilisation se déroule lors d’un séjour d’une journée : l’utilisation de l’autocar permet d’avoir un public captif et à l’écoute des techniciens. Deux journées de sensibilisation peuvent être proposées aux familles.
Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ?
Des visites d’entreprises situées dans un rayon de 50 kilomètres seront programmées
Quelle est la date de mise en œuvre prévue ?
Une journée au printemps et une seconde en automne
Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ?
L’atelier de sensibilisation dure une journée mais les contacts pris avec les techniciens de l’insertion permettent de mettre en place un accompagnement socioprofessionnel

Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action :
Nombre de personnes CUCS participant à cette journée
Prise de contact avec les techniciens de la Maison de l’emploi, du PLIE et de la Mission locale

Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :


La journée de sensibilisation permet à de habitants du CHEMIN VERT très éloignés de l’emploi d’être sensibiliser à des problèmes cruciaux les concernant à savoir :


  • Parcours d’insertion vers l’emploi

  • Hygiène et environnement

  • Economie d’énergie


L’utilisation d’un autocar pour réaliser les visites à un double avantage :


  • Permet de faire venir des habitants du quartier qui ne se déplacerait pas pour un atelier en salle

  • Utilisation de la période de déplacement pour faire passer des informations et pour présenter des structures œuvrant dans la formation et l’insertion


Seul des structures présentant un intérêt en terme d’emploi et d’environnement seront sollicités pour une visite.
Des structures liés à l’IAE pourront également être sollicité pour une visite de leur chantier permanent ou temporaire.
Les techniciens du SERVICE PUBLIC POUR L’EMPLOI seront sollicités pour participer et venir animer cette journée.

Cette journée devrait permettre également de diffuser quelques films relatifs à la formation et à l’insertion .
A l’issue de cette journée, divers documents liés à l’insertion pourront être remis aux personnes interessés.



3-2. Budget prévisionnel de l’action




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