Protocole de soins palliatifs en ehpad





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Annexe 5 :

PROTOCOLE D’UTILISATION DE LA MORPHINE



Prescripteurs

Infirmières

  1. Privilégier la voie orale




  1. Débuter la morphine soit d’emblée en cas de douleur intense, soit en relai d’1 autre antalgique




  1. Respecter les règles d’équianalgésie : 6 efferalgan codéiné= 4 Tramadol 50=40 mg de morphine/24H




  1. Débuter par une titration de morphine à libération immédiate (Actiskenan, sévredol) à la dose de 0,25mg/kg/24H




  1. Répartir la dose toutes les 4heures




  1. Dès la dose quotidienne de morphine efficace déterminée, relai par la morphine orale LP toutes les 12 heures (Skenan), ou patch de Fentanyl




  1. Ne pas oublier les inter-doses d’Actiskenan : 1/10éme de la dose totale, toutes les 4 heures




  1. Si la voie orale n’est pas possible :

pas IM

voie SC= 1/2 de la dose orale

voie IV= 1/3 de la dose orale


  1. Prévenir les effets secondaires




  1. Ajuster la dose quotidiennement en fonction de l’évaluation douleur :

-si soulagement insuffisant : augmenter de 25 à 50% la dose journalière

- si soulagement obtenu, possibilité de diminuer la posologie de 50% (après 3-4 jrs)

1) Conseiller la voie orale
2) Administrer la morphine à heure fixe

3) Les gélules d’Actiskenan (5 et 10 mg) peuvent s’ouvrir

4) Les gélules de Skenan (10,30,60,100mg) peuvent s’ouvrir
5) La morphine injectable existe en ampoule 10mg/1ml, 50mg/5ml, 1O0mg/5ml

6) La voie sous cutanée se fait :

- avec une aiguille orange

-les sites d’injection sont : sous claviculaire, l’abdomen, la cuisse

- durée du site jusqu’à 7 jours

- la morphine au pousse seringue est diluée dans une solution de NaCl 9%
7) Surveiller les effets secondaires (cf protocole)
8) Evaluer et noter l’efficacité du traitement dans le dossier de soin


Annexe 6 :

PROTOCOLE D’UTILISATION DU PATCH DE FENTANYL (Durogésic)

- Fentanyl = morphinique =palier 3

- Actif pendant 72 heures

- Actif à partir de la 12ème heure de pose et garde son efficacité jusqu’à 17 heures après le retrait (environ 50% de l’efficacité à la 17ème heure)

- A les mêmes effets indésirables que la morphine, mais donne moins de somnolence, de constipation, de nausées/vomissements.

Prescripteurs

Infirmières

  1. En relai de la morphine orale ou injectable, jamais de pose de patch chez un patient naïf de morphine




  1. En cas de douleur stable



  1. Maintenir la morphine pendant les 12 premières heures suivant l’application du patch (H0) :

- soit dernière prise de Morphine LP à la pose du patch

- soit Morphine à libération immédiate à H0, H4 et H8
4) Prescription possible de morphine à action immédiate par voie orale, SC ou IV en cas de pics douloureux (cf tableau d’équianalgésie)


  1. Prévenir les effets secondaires (cf protocole effets indésirables morphiniques)




  1. Ajuster la dose si nécessaire en fonction de l’évaluation de la douleur

  1. Voir le protocole utilisation du Fentanyl




  1. Pose du patch sur une peau saine



  1. Surveillance de la température du patient




  1. Retrait du ou des patchs toutes les 72heures et pose d’un nouveau patch.




  1. Noter la date de pose sur le patch




  1. Noter la date de changement du patch dans le dossier de soins de patients




  1. Surveiller les effets secondaires (cf protocole)




  1. Evaluer et noter l’efficacité du traitement dans le dossier

Annexe 7 :

PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DES EFFETS INDESIRABLES DES MORPHINIQUES

- Applicable dès l’utilisation du palier 2 de l’OMS (codéine, tramadol, ACUPAN, morphine quelque soit la forme)

Prescripteurs

Infirmières

  1. Faire des prescriptions anticipées




  1. En cas de somnolence : vérifier l’hydratation du patient



  1. En cas d’hallucination, prescription d’haldopéridone (Haldol)




  1. Prescrire systématiquement un traitement laxatif, par exemple Transipeg : 1 sachet 3 fois par jour



  1. Si pas de selles au-delà de 72heures : lavement Normacol

  1. Surveiller l’apparition d’une somnolence, d’un épisode confusionnel, d’hallucination : contacter le médecin si existence de l’un de ces signes




  1. Surveiller la fréquence respiratoire. Appeler le médecin si FR<10/min



  1. Surveiller les selles




  1. Donner les Laxatifs systématiquement



  1. En cas d’absence de selles pendant 72heures, faire un lavement au Normacol




  1. Surveillance de la diurèse (risque de globe urinaire).appeler le médecin si absence de diurèse ou diurèse peu importante



  1. S’assurer de la bonne hydratation du patient

Annexe 8 :

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Annexe 9 :

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DYSPNEE EN PHASE TERMINALE



-En cas de survenue d’une dyspnée, appeler le médecin

- Aérer la pièce

-Installer le malade en position demi-assise

-Rassurer le patient et sa famille

- Ne pas faire de kinésithérapie respiratoire, ni d’aspiration (douloureuse et peu efficace)



Prescripteurs

Infirmières

  1. Morphine : (cf protocole morphine)

-si pas douloureux : 2,5 à 10mg/24H en SC ou IV

- si douloureux et déjà sous Morphine, augmenter les doses de 20 à 50%


  1. Si encombrement bronchique :

- diminuer les apports hydriques

- Scopolamine : 1 à 2mg en SC ou en IV à la seringue électrique soit Scopoderm : 1 à 3 patch/24H
3) si agitation, anxiété, hallucinations :

- Midazolam (Hypnovel) : 0,5 à 1mg en SC ou en IV, à renouveler éventuellement toutes les 5 à 10 min puis quand amélioration des signes, relai par 2 à 10 mg/24h en SC ou en IV à la seringue électrique
4) Oxygène

- Seulement si hypoxie

1) Morphine : (voir protocole)

- diminue la douleur et la sensation de dyspnée

- diminue la polypnée



  1. si encombrement bronchique :

-diminuer les apports hydriques

- Scopolamine : assèche les sécrétions



  1. Si agitation, anxiété, hallucination :

- Midazolam (permet de diminuer l’agitation, l’anxiété)



  1. Oxygène :

- si besoin, aux lunettes et non au masque.



A noter : la Morphine, la Scopolamine et l’Hypnovel peuvent être mélangés dans la même seringue

Annexe 10 :

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DES SOINS DE BOUCHE

Bouche sèche :

- Descriptif : sensation de bouche sèche, lèvres sèches, voie rauque

-Traitement : - soins locaux

- bain de bouche : Eludril ou Bicarbonate à 14%°

- corps gras sur les lèvres

- si échec, traitement médicamenteux : Artisial, Surfalem

Bouche sale :

- Descriptif : bouche avec des dépôts et des croutes

- Traitement : - soins de bouche réguliers au Bicarbonate 14%°

- application endo-buccale d’une fine couche de vaseline en fin de soins (décollement des croûtes)

- morceau d’ananas en morceau ou en conserve à sucer (pouvoir décapant)

- bain de bouche au coca-cola
Bouche malodorante :

- lié à la présence de bactéries anaérobies

- Traitement : - soins de bouche réguliers au bicarbonate à 14%°

- Flagyl suspension buvable : 1 mesure diluée dans un peu d’eau en bain de bouche le matin de 4 min après les soins, pendant 7 jours. Ne pas avaler

- si échec : Flagyl 400mg X 2/ jour pendant 7 jours PO



Candidose buccale :

-Descriptif : langue framboisée, dépapillée, langue noire, dépôt blanchâtre

- Traitement : - soins de bouche au bicarbonate à 14%°

- Triflucan50 suspension : 1/jr après bain de bouche, 7j

- si pas de déglutition possible : soins locaux avec un mélange de Mycostatine (24ml)+ Bicarbonate(500ml) : toutes les 4H
Bouche douloureuse/ulcération/aphte :

- Ulcération localisée : -soins de bouche au bicarbonate à 14%°

- anesthésiques locaux avant les repas : 1 ulcération : Pyralvex ; plusieurs : Moxicaïne

- Ulcérations multiples : - soins de bouche au Bicarbonate 14%°

- Solupred 5 mg : dans 1 verre d’eau en bain de bouche de 4 min, 2/jr. Ne pas avaler

- agent protecteur : Sucralfate(Ulcar) : 2 sachets dans 1 verre d’eau en bain de bouche de 4 min, 4/jr
Bouche hémorragique :

- Descriptif : saignement localisé ou diffus

- Eviter les aliments chauds et durs

- Traitement : -saignement localisé : - bain de bouche au Bicarbonate

- Co Algan cube

- saignement diffus : - bain de bouche

- Algostéril en compresse en tamponnement


VII . BIBLIOGRAPHIE :

- Textes législatifs : - loi du 9 Juin 1999

- loi du 4 Mars 2002 dit « loi Kouchner »

- loi du 22 Avril 2005 dit « loi Léonetti »

- Modalités de prise en charge des adultes nécessitant des soins palliatifs, recommandations ANAES 2002

- Conférence de consensus sur l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, janvier 2004

- Kit MOBIQUAL

- Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication, recommandation ANAES 2002

- Plan national de développement des soins palliatifs 2002-2005

- Programme gouvernemental de développement des soins palliatifs 2008-2012

- Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD, 2007

- Etats des lieux du développement des soins palliatifs en France en 2010
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