Panorama des institutions de santé en région





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Notre système de santé s’organise en région

Egalement au sommaire de ce dossier : 
Le point de vue de l’Ordre (Dr Jacques LUCAS) 
Le point de vue extérieur (Jean CASTEX, DHOS) 
Panorama des institutions de santé en région

• En quelques années, le secteur de la santé a vu se multiplier le nombre d’organismes régionaux • Quelles sont leurs missions ? • Comment s’articulent-ils entre eux ?• Qu’apportent-ils à l’organisation du système de soins ? • Quel projet politique impliquent-ils ? 


La régionalisation des politiques de santé a plus de vingt ans. Elle démarre très timidement au milieu des années quatre-vingt avec la mise en place des observatoires régionaux de santé (ORS). Dans leur sillage naissent les premières actions de santé publique au niveau régional, la volonté étant d’impliquer tous les acteurs régionaux de la santé : État, Assurance maladie, collectivités territoriales, professionnels de santé, institutions, associations d’usagers. On crée ainsi les schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros) en 1991 et les unions régionales des médecins libéraux (URML) en 1993. En 1995, la direction générale de la santé (DGS) lance à titre expérimental les conférences régionales de santé (CRS), chargées de définir les priorités de santé publique pour la région, chaque préfet de région devant y puiser les bases de son programme régional de santé (PRS). Mais en fait, c’est surtout avec les ordonnances de 1996 et la création des agences régionales d’hospitalisation (ARH), suivies de peu par la création des unions régionales des caisses d’assurance maladie (Urcam), que le mouvement s’installe vraiment sur le terrain. Un mouvement récemment réactivé par la promulgation de deux lois, venues compléter le dispositif : la première, du 13 août 2004, relative aux libertés et responsabilités locales, la seconde, du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique. Ainsi se met-il progressivement en place une nouvelle organisation de la santé en région. 


La régionalisation comme moyen de maîtriser les dépenses de santé 
D’où vient cette volonté de régionaliser la santé ? Quelle vision à moyen ou long terme porte-t-elle ? Pour trouver un début de réponse, on doit remonter au rapport Humbert, Une décentralisation du système de santé, publié en 1986 : « La croissance rapide des dépenses de santé et, en conséquence, la difficulté d’assurer l’équilibre financier du système de protection sociale conduisent à rechercher la mise en œuvre d’un système de régulation susceptible d’assurer l’utilisation la plus efficace des ressources... » « Une décentralisation du contrôle et du financement des institutions sanitaires peut constituer une des voies d’aménagement du système actuel et un moyen d’harmoniser ces diverses composantes. » 


En attendant les agences régionales de santé (ARS)... 
Vu la situation actuelle, certains se permettront peut-être de douter de l’efficacité de cette solution. Néanmoins, les partisans de la décentralisation pourront faire remarquer que l’on n’est pas allé au bout de la logique. Certes, la loi du 13 août 2004 a donné à la région la possibilité de siéger à l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) et d’y faire entendre sa voix en matière de développement sanitaire et d’aménagement du territoire régional. Ce qui est là une façon d’entamer un décloisonnement entre médecine de ville et secteur hospitalier. Mais il faut rappeler que c’était l’un des objectifs prioritaires des agences régionales de santé (ARS), qui n’ont toujours pas vu le jour. En fait et place de ces hypothétiques ARS, la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance maladie a instauré des missions régionales de santé (MRS). Celles-ci regroupent les ARH et les Urcam et vont devoir fonctionner avec cette double appartenance. Dans chaque région, l’agence régionale de santé sera chargée de préparer et d’exercer les compétences conjointes à ces deux institutions, ses objectifs étant d’améliorer la répartition de l’offre de soins et la coordination entre les soins de ville et hospitaliers. Reste que le message est clair : le ministère de la Santé et l’Assurance maladie conservent un rôle prépondérant dans les mécanismes de financement du système. L’autonomie qui aurait pu être donnée aux agences régionales de santé n’est pas d’actualité. Cela, d’une certaine façon, signe la fin d’une volonté de décentraliser vraiment notre système de santé. On reste dans le principe de services déconcentrés : les décisions en matière sanitaire demeurent, pour l’essentiel, des prérogatives de l’État. Il est incontestable que le préfet de région tient un rôle non négligeable dans le système de santé français... mais il représente avant tout l’État. De là, on comprend que les actions de la Région ne peuvent que s’intégrer dans le cadre de leurs compétences traditionnelles, tels l’aménagement du territoire ou la formation professionnelle (les métiers du lien social permettent de mettre l’accent sur la nécessaire complémentarité entre secteur sanitaire et médico-social, voire sur de nouveaux métiers). En fait, les marges de manœuvre de la région se situent pour l’essentiel dans le volet Santé des contrats de plan État-Région (signés pour sept ans). La mise en place d’un budget dédié à la santé constitue effectivement une innovation majeure qui lui permet de financer des actions choisies en fonction de ses priorités. Certaines régions programment ainsi des actions pour promouvoir l’égalité d’accès à la santé, ou bien des actions de prévention des risques spécifiques de l’adolescence (conduites addictives, risque routier, risque suicidaire, alimentation, etc.). 


Les nouvelles compétences régionales de l’Ordre 
Décentralisation ou déconcentration, il est essentiel, aujourd’hui, pour un acteur de santé, d’être présent à l’échelon régional. C’est la raison pour laquelle il était urgent que se mette en place la réforme de l’institution ordinale : en effet, celle-ci va permettre d’élargir les compétences des conseils régionaux, jusque-là chargés de fonctions disciplinaires (voir encadré). Les nouvelles missions des conseils régionaux de l’Ordre sont définies par l’ordonnance du 26 août 2005 et par deux décrets. Le conseil aura d’abord une fonction de représentation de l’institution ordinale dans la région et de coordination des conseils départementaux, qu’il pourra ainsi valoriser en leur permettant d’exister à un niveau où se prennent de plus en plus souvent les décisions. 

Dossier : Arlette Chabrol

Le point de vue de l’Ordre

Déconcentrer à l’échelon régional l’exécution de la politique nationale de santéDr Jacques Lucas, secrétaire général de l’Ordre 


On entend souvent parler de régionalisation appliquée à notre système de santé. C’est aller un peu vite car il n’y a pas, pour l’heure, de véritable articulation entre les différentes instances régionales mises en place au cours de ces dernières années. Il est évident qu’une coordination de leurs compétences respectives devient indispensable. Dans ce cadre, le projet de créer des agences régionales de santé, qui seraient de puissantes représentations de l’État dans les régions, revient régulièrement sur le tapis. Mais à défaut d’accord politique sur les attributions et les pouvoirs de ces hypothétiques agences, celles-ci n’ont pas encore pu voir le jour. On leur a finalement préféré - à titre expérimental... ou provisoire ? - des structures beaucoup moins ambitieuses, dotées de compétences restreintes : les missions régionales de santé, sortes de dyarchie confuse entre l’ARH et l’Urcam, constituées par la loi portant réforme de l’Assurance maladie. Il aurait été plus logique que l’évolution de notre système de santé puisse s’accomplir par une loi de santé publique... puisque ce qui est en cause ce sont les politiques publiques à conduire en matière d’organisation du système de santé. L’Ordre estime donc qu’il serait bon, pour la cohérence du système et sa plus grande efficience, que l’État déconcentre à l’échelon régional la responsabilité de l’exécution de la politique nationale de santé, à laquelle les compétences de l’Assurance maladie seraient subordonnées. Cela présenterait l’avantage d’une politique identique en tout point du territoire national, mais avec la prise en compte des réalités selon les différents bassins de santé. La création des conseils régionaux de l’Ordre s’inscrit dans cette perspective. L’Ordre devra veiller, à ce niveau, à la préservation des principes de déontologie et d’indépendance professionnelle des médecins. À ce titre, il demandera à participer à l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire, actuellement beaucoup trop concentrés sur le secteur de l’hospitalisation, alors que la gestion des moyens humains et des équipements rendrait nécessaire une coopération structurée et négociée entre le secteur ambulatoire et les secteurs de l’hospitalisation publique et privée. 


Point de vue extérieur

Jean Castex est directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la Santé. Son point de vue porte spécifiquement sur les schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros). 

On fait souvent le reproche aux Sros de s’en tenir au seul secteur hospitalier et de négliger la médecine ambulatoire... 
Si le Sros, dont l’objet est de « prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale », vise avant tout l’organisation sanitaire hospitalière, publique et privée, il doit bien, selon la loi, tenir compte de l’articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social. Certes, la médecine de ville, régie par la convention, ne fait pas l’objet d’une planification territoriale, bénéficiant notamment du principe de liberté d’installation. Cependant, les agences régionales de l’hospitalisation ont bien pris en compte l’ensemble des ressources du système de soins dans l’élaboration des schémas, notamment en termes de participation de tous les acteurs locaux à celui-ci. Cela s’est traduit dans la concertation lors de l’élaboration des Sros. De plus, l’organisation de la permanence des soins, qui se trouve à l’interface entre la médecine libérale et les structures d’urgences des établissements, est généralement traitée dans les Sros. Depuis le décret de septembre 2003, les médecins libéraux sont invités à participer à la régulation médicale des demandes de permanence des soins, au sein du Samu ou en lien étroit avec celui-ci. La mission confiée par la loi du 13 août 2004 aux missions régionales de santé, en matière de permanence des soins, de démographie médicale dans les zones sous-médicalisées et de gestion du risque, renforce la recherche de cohérence et de complémentarité entre l’offre hospitalière et l’offre libérale. Comme vous le voyez, l’organisation des soins ne néglige pas la médecine libérale. Il conviendra cependant de faire un suivi régulier des diverses dispositions en vigueur, afin, si cela se révèlait nécessaire, de modifier ce qui devra l’être... 


Qu’apportent les Sros de troisième génération par rapport aux précédents ? 
Tout d’abord un changement de logique : les territoires de santé sont définis en fonction de la réalité locale et non plus de normes nationales uniformes ; l’articulation des Sros avec les secteurs médico-social et ambulatoire est renforcée. On ne raisonne plus en structures (nombre de lits par exemple), mais en activité, en partant du constat des besoins de la population. En cela, les Sros sont complémentaires des réformes de la tarification (T2A) et de la gouvernance. La méthode d’élaboration a changé : les Sros 3 sont plus ouverts à la discussion, quitte à ce que des oppositions apparaissent. Dans le cadre des conférences sanitaires, sur chaque territoire de santé, il faut que les professionnels de santé, les élus et les usagers se parlent et arrivent à des diagnostics partagés. C’est d’ailleurs pour que ces discussions aient lieu que nous avons retardé la date de publication de ces nouveaux Sros. 


Quels sont leurs principes directeurs ? 
Les trois mots clés sont accessibilité, qualité et sécurité. Le principe de gradation des soins nécessite d’organiser complémentarités et coordinations. Il faut identifier les différents niveaux de prise en charge : soins de proximité, soins de recours faisant appel à un plateau technique, niveau régional ou interrégional pour les soins très techniques (chirurgie cardiaque ou greffes par exemple). Il s’agit de maintenir à proximité les activités de soins qui doivent être assurées au plus près de la population : services d’urgence, médecine, prise en charge des personnes âgées et des insuffisants rénaux, soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs, etc. En revanche, les activités de soins nécessitant des compétences spécifiques peuvent ne pas être assurées en proximité, mais plutôt par le biais d’un plateau technique regroupé, ouvert 24 heures sur 24 et garantissant la sécurité des soins. C’est le cas en particulier de la chirurgie. 


Panorama des institutions de santé en région

1/ Les représentants de l’État

Le Préfet de région

  Il définit les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans nationaux de santé publique en fonction des spécificités régionales.

  Il arrête le plan régional de santé publique (PRSP), dont un programme de prévention des risques environnementaux et un autre de prévention et d’accès aux soins pour les plus démunis. 


La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) 
Service déconcentré du ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, la Drass, sous l’autorité du préfet de région :

  assure la veille sanitaire, prévient les risques sanitaires (environnement, soins et produits alimentaires), organise la formation des professions paramédicales, gère les carrières des praticiens hospitaliers ; 
  participe à la commission exécutive des agences régionales d’hospitalisation. 


2/ Les agences régionales d’hospitalisation (ARH)

Créées en 1996, les ARH sont des groupements d’intérêt public État/Assurance maladie dotés d’une autonomie administrative et financière. Le directeur est nommé en conseil des ministres. Il préside une commission constituée à parité de représentants de l’État et des caisses d’Assurance maladie. 


Leurs missions

  Définir et mettre en œuvre la politique régionale de soins hospitaliers à travers le schéma régional d’organisation sanitaire (Sros) ;

  coordonner l’activité des établissements publics et privés, contrôler leur fonctionnement et déterminer leurs ressources financières ;

  délivrer les autorisations pour la création d’établissements de santé, la reconversion ou le regroupement d’activités de soins et l’installation des équipements lourds. En accord avec le directeur de l’Urcam, son directeur fixe le montant du financement attribué aux réseaux de soins. 


3/ Les missions régionales de santé

Créées par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, les missions régionales de santé font le lien entre l’ARH et l’Urcam. 


Leurs missions

  Fixer les orientations pour la répartition géographique des professionnels de santé libéraux (en fonction du Sros) ;

  organiser le dispositif de permanence des soins (après consultation du conseil régional de l’Ordre des médecins et des organisations syndicales) ;

  établir un programme d’actions pour améliorer la coordination dans le système de soins (notamment réseaux et télémédecine). 


4/ L’Assurance maladie en région

Les Unions Régionales des Caisses Assurance Maladie (URCAM) 
Créées en 1996, les Urcam représentent les principaux régimes d’Assurance maladie en région. Leur rôle : rationaliser les dépenses d’Assurance maladie (soins de ville) :

  l’Urcam promeut la coordination des soins et la mise en œuvre des bonnes pratiques professionnelles ;

  dans les zones rurales ou urbaines où l’offre de soins est déficitaire, elle encadre les contrats avec les libéraux pour les inciter à se regrouper (contrats transmis pour avis aux URML). 
Chaque Urcam élabore un plan régional de l’Assurance maladie (Pram), pluriannuel : il fixe (en partenariat avec l’ARH, l’URML, la Mutualité française) les grandes lignes de la politique de l’Assurance maladie dans la région, pour la prise en charge des malades, la prévention et l’éducation pour la santé. 


Le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 
Quatre-vingts pour cent des crédits du FAQSV sont ventilés au plan régional. Le comité régional de gestion de ce fonds (composé de représentants des caisses, des professionnels de santé libéraux et des établissements de santé) est placé sous la direction de l’Urcam. Il attribue des aides à des professionnels de santé, des groupes de professionnels libéraux ou des centres de santé pour l’amélioration de la qualité des soins (dépenses d’équipement, d’études ou de recherche). Le financement des réseaux de soins, assuré par le FAQSV, se fait désormais par le biais d’une dotation régionale. Les directeurs de l’ARH et de l’Urcam, à la tête de deux instances dédiées, décident de leur financement puisé sur cette dotation. 


Les instances conventionnelles paritaires régionales

La commission conventionnelle paritaire régionale et le comité médical paritaire régional ont été créés en 2003, la première pour assurer le suivi des dispositifs de permanence des soins et de régulation du système de soins, le second pour conseiller la commission sur le plan médical. 


Les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) 
Antennes régionales du régime général d’Assurance maladie, les Cram sont des établissements de droit privé chargés d’une mission de service public. Elles interviennent principalement sur les risques professionnels :

  en établissant les barèmes et gèrant les cotisations « accidents du travail et maladies professionnelles » ;

  en s’impliquant dans la prévention de ces risques, menant des actions de promotion de la santé en milieu professionnel.

5/ Les unions régionales des médecins libéraux (URML)

Organismes de droit privé, les URML regroupent dans chaque région des médecins élus pour six ans (généralistes et spécialistes, à parité). Financées par des cotisations obligatoires versées par les médecins libéraux conventionnés, elles ont pour mission de participer à :

  l’évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux ;

  la prévention et les actions de santé publique ;

  l’information et la formation des médecins et des usagers ;

  de transmettre aux médecins les recommandations de bonne pratique clinique ;

  d’analyser chaque trimestre l’évolution des dépenses médicales (soins de ville) à partir des données des feuilles de soins électroniques télétransmises par les praticiens libéraux ;

  de mener études et enquêtes sur des questions de santé publique, les pratiques professionnelles, etc.

6/ Les observatoires régionaux de santé (ORS)

Les observatoires, nés dans les années 1980, sont pour la plupart des associations loi 1901. Leurs équipes pluridisciplinaires (médecins de santé publique, épidémiologistes, démographes, sociologues, statisticiens, économistes...) réalisent des études précieuses, les données en matière de santé publique étant rares.

7/ Les groupements régionaux de santé publique (GRSP)

Créés par la loi de santé publique de 2004, ils sont chargés de mettre en œuvre les PRSP, déclinaison, au niveau régional, des objectifs de santé publique nationaux. Présidés par les préfets de région, ils doivent permettre à ceux-ci de mener à bien la politique de santé publique.

8/ Les conférences régionales de santé publique

Créées par la loi de santé publique de 2004, ces organismes consultatifs composés se doivent de contribuer à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique. Lors de l’élaboration du PRSP, le préfet consulte la conférence pour avis et propositions. Et encore :

  les comités régionaux de l’organisation sanitaire (Cros), instances consultatives chargées d’émettre un avis sur les Sros ;

  les comités régionaux d’éducation pour la santé (Cores), structures associatives liées par une charte à l’Inpes (Institut national pour la promotion et l’éducation à la santé) ;

  les comités de protection des personnes, entités juridiques indépendantes chargées de donner un avis sur les projets de recherche biomédicale sur l’homme. 



Nouveau statut pour les organes régionaux de l’Ordre
Au terme de la réforme, la présence de l’Ordre au niveau régional est scindée en deux instances autonomes :

Le Conseil régional de l’Ordre, dont les missions sont définies par l’ordonnance du 26 août 2005 et par deux décrets d’application. Ce conseil, élu par les conseils départementaux du ressort, aura d’abord une fonction de représentation de l’institution ordinale dans la région et de coordination des conseils départementaux. Il sera présidé par un médecin élu parmi ses membres. L’Ordre sera ainsi structuré et représenté à un niveau où les décisions sanitaires se prennent de plus en plus souvent. Il devra étudier les projets, les propositions ou les demandes d’avis qui lui seront soumis par les instances compétentes au plan régional. Par ailleurs, il devra statuer en appel sur les décisions prises par les conseils départementaux en matière d’inscription et prendre les décisions de suspension temporaire du droit d’exercer en cas d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux l’exercice de la profession. 

La Chambre disciplinaire de première instance, composée de médecins élus par le conseil régional, sera appelée à connaître des plaintes en matière de déontologie. La présidence de la chambre sera assurée par un magistrat des tribunaux administratifs ou des cours administratives d’appel, nommé par le vice-président du Conseil d’État.

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