Vote en première lecture du plfss 2017





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Le 7 novembre 2016

Vote en première lecture du PLFSS 2017



Les Députés ont voté en première lecture le 2 novembre le Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Avec 272 voix contre 240, et 15 abstentions, le vote a été moins large qu’en 2015 (286 contre 245).


Les dispositions votées



Le niveau des recettes s'établit à 379,5 milliards d'euros, pour 379,9 milliards d'euros de dépenses. L'équilibre du régime général est amélioré de 17 milliards par rapport à 2011.
Trois branches du régime général sur quatre sont à l'équilibre.
Le déficit de la branche maladie atteint 2,6 milliards d'euros, le plus faible depuis 2001. 17 milliards auront été économisés sur l’assurance maladie pour la période 2013 – 2017.
La progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixée à 2,1 %. Elle finance notamment les mesures salariales dans la fonction publique hospitalière et la convention médicale. Le taux d'évolution est noté comme étant le plus faible depuis 20 ans.
Les principaux amendements adoptés par la Commission des affaires sociales :
Article 43 : amendement AS356, présenté par Bernard Accoyer, (Les Républicains) adopté contre l'avis de la rapporteure, précisant que le bénéfice de la protection maternité des femmes médecins est ouvert, quel que soit leur secteur d'exercice.
Après l'article 43 : amendement AS219, présenté par Catherine Lemorton, présidente, étendant aux pharmaciens le droit d'opposition majoritaire aux dispositions conventionnelles dont bénéficient les autres professions de santé depuis 2004.
Les principales mesures votées par les Députés :
Deuxième partie : Dispositions relatives à l'exercice 2016

Article 3 : Institution d'une contribution de 150 millions d'euros à la charge de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) au profit du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et majoration de 50 millions d'euros du concours du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) au FMESPP.

Article 5 : Rectification de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) et de ses sous-objectifs pour 2016.
Troisième partie : Dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'exercice 2017

Article 18 : En matière de dépenses de médicaments, remplacement de la clause de sauvegarde par deux mécanismes de régulation. Prolongation du dispositif permettant de limiter l'impact sur l'ONDAM des traitements innovants coûteux.
Quatrième partie : Dispositions relatives aux dépenses pour l'exercice 2017

Article 42 : Création, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, d'un fonds national pour la démocratie sanitaire.

Article 43 : Amélioration de la protection maternité des femmes médecins.

Article 44 : Rénovation du modèle de financement des établissements de santé en vue de leur adaptation aux enjeux actuels de l'offre de soins.

Article 49 : Création d'un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique destiné à lisser dans le temps les fluctuations de dépenses liées aux innovations thérapeutiques.

Article 54 : Fixation des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2017.

Les discussions en séance publique


L’état des finances



La Ministre de la santé a valorisé son bilan :

  • « En quatre ans seulement, nous avons ramené le déficit du régime général de 17,5 milliards à 3,7 milliards d’euros en 2016. (…) Nous devrions nous réjouir sur tous les bancs de ce que le déficit abyssal de la sécurité sociale soit un mauvais souvenir.

  • Le reste à charge a diminué, année après année (9,3 % en 2011, 8,4 % en 2015, soit à un niveau historiquement bas).

  • La prise en charge par l’assurance maladie obligatoire a progressé, pour retrouver le niveau qu’elle avait au début du quinquennat précédent, en 2006-2007 ».


Dominique Lefebvre, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, explique : « le déficit de la branche maladie, probablement celle pour laquelle l’équilibre est le plus compliqué à trouver au regard de la dynamique des dépenses, a été réduit de 3 milliards d’euros, pour s’établir en 2017 à 2,7 milliards ».
Jean-Pierre Door (Les Républicains) interpelle : « est-ce politiquement réaliste de faire des cadeaux électoraux à hauteur de 1,1 milliard d’euros en direction de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie – ONDAM –, pour la future convention médicale, pour les salaires des personnels hospitaliers, mais de laisser la facture à vos successeurs, avec une dette sociale qui plafonne à 152 milliards d’euros ? Est-ce politiquement responsable de matraquer l’industrie pharmaceutique en la ponctionnant à hauteur de 1,4 milliard d’euros ? »
Bernard Accoyer (Les Républicains) dénonce : « vous vous en êtes pris à l’hospitalisation privée et aux médicaments à des niveaux qui n’avaient jamais été observés jusque-là, mettant en péril la survie même de l’hospitalisation privée et de l’industrie du médicament en France, ainsi que l’accès à l’innovation pour les malades ».
Philippe Vitel (Les Républicains) commente : « après 3,2 milliards d’économie en 2014, 3,2 milliards en 2015, 3,4 milliards en 2016, ce sont 4,1 milliards d’effort qui seront encore demandés cette année aux professionnels de santé, aux patients, une fois de plus les premiers sacrifiés, et à l’industrie pharmaceutique, comme de coutume ».


Discussions générales



Marisol Touraine a annoncé : « cette réduction du déficit doit nous servir à engager de nouveaux progrès sociaux ». Elle cite notamment :

  • « Nous finançons la première tranche de l’investissement de 670 millions d’euros que j’ai annoncé il y a quelques mois pour financer douze plateformes haut débit de séquençage du génome. L’enjeu est de permettre aux Français d’accéder à une médecine personnalisée.

  • Ce projet de loi finance l’aide à l’installation de 50 000 euros négociée dans le cadre de la convention médicale.

  • Je défendrai un amendement relatif à la constitution d’équipes de médecins libéraux remplaçants auprès des agences régionales de santé, équipes qui viendront soutenir les médecins libéraux installés en zone sous-dense ».


Michèle Delaunay, rapporteur de la commission des affaires sociales, met en avant les mesures suivantes :

  • réforme des modalités de fixation et de baisse du prix des médicaments et des dispositifs médicaux par le Comité économique des produits de santé – CEPS –.

  • révision des modalités de prise en charge des médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation.

  • mise en place d’un fonds national qui permet de financer les actions de formation des associations nationales de représentants d’usagers, en plus des fonds d’interventions régionaux pour les associations d’assise régionale.

  • assouplissement du cadre expérimental relatif à la télémédecine (article 47). Elle appelle toutefois la Ministre à « des précisions sur la prise en charge des dispositifs médicaux durant la période séparant la fin de l’expérimentation de la réintégration dans le droit commun de la prise en charge ».


Bernard Perrut (Les Républicains) regrette : « de nombreuses inégalités demeurent et beaucoup déplorent que les restes à charge soient de plus en plus importants ».
Jean Leonetti (Les Républicains) réclame : « la télémédecine devrait être aujourd’hui sortie, comme dans de nombreux pays européens, de la phase d’expérimentation et être tarifée ».


Secteur pharmaceutique



Pour la Ministre de la santé, « nous ouvrons dans ce texte une nouvelle étape en matière de soutien à l’innovation, en mettant en place des mécanismes de régulation et un financement approprié pour amortir les dépenses d’innovation ».

Le Secrétaire d’État chargé du budget et des comptes publics Christian Eckert précise : « le Fonds pour le financement de l’innovation pharmaceutique répond à un objectif précis : celui de piloter les dépenses de médicaments innovants dans un cadre pluriannuel ».

Bernadette Laclais (Socialiste, écologiste et républicain) apporte son soutien : « nous voulons mettre en place un dispositif pérenne qui permette à la Sécurité sociale de prendre en charge ces traitements innovants de manière durable, et non au coup par coup, afin de garantir l’accès à ces thérapies ».
Bernard Accoyer (Les Républicains) s’oppose au niveau de taxation applicable au secteur pharmaceutique : « le Gouvernement, en raisonnant sur le court terme, ignore les économies majeures que ces innovations peuvent induire ». Il s’insurge : « l’industrie pharmaceutique est, avec l’hospitalisation privée, la victime expiatoire de la ministre. Ce sont, en cinq ans, 7 milliards d’euros qui ont été prélevés sur cette filière – beaucoup plus avec l’effet noria. Pourtant, l’industrie du médicament représente dans notre pays 100 000 emplois, pour un chiffre d’affaires de 53 milliards d’euros, dont 48 % à l’exportation, et un apport positif de 7,7 milliards à notre balance commerciale ».

Pour Dominique Tian : « le groupe Les Républicains ne cesse de vous engager à prendre garde à cette variable d’ajustement [les médicaments], sur laquelle vous tirez trop. Les économies à réaliser par le système de santé doivent également porter sur les gaspillages, la fraude et le fonctionnement de la Sécurité sociale, qui pourrait comporter d’autres variables d’ajustement ».

Jean-Pierre Door abonde : «  après quatre années de régulation comptable et malgré le retour de l’innovation, le médicament est à nouveau contraint de supporter près de 50 % des mesures d’économie ».

Francis Vercamer analyse : « cette politique touche l’industrie et l’innovation pharmaceutiques. Les industries quittent la France et l’innovation s’en ressent. Dans le domaine pharmaceutique, où elle était l’un des leaders mondiaux, la France descend dans la hiérarchie des entreprises innovantes. (…) La deuxième conséquence touche évidemment le réseau : deux pharmacies ferment chaque jour en France et nous connaîtrons bientôt un désert pharmaceutique ».

Marisol Touraine défend son action : « la part de la France dans la production mondiale n’a pas baissé, ce n’est pas exact. (…) La stabilité est au rendez-vous : j’ai annoncé, au début de l’année 2014, la stabilité des dépenses remboursées. Cette règle a été rendue publique et communiquée aux industriels, et nous nous y tenons. (…) J’assume donc des baisses de prix sur les médicaments non innovants parce que c’est la condition sine qua non pour pouvoir investir des ressources nouvelles en faveur de l’innovation ».
Bernard Accoyer s’interroge également sur la politique de promotion des génériques : « nous partageons tous l’objectif d’augmenter leur prescription. Il est donc surprenant que la fiscalité les pénalise, avec une assiette assise sur le progrès de la diffusion ».
Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) salue un PLFSS « qui va dans le sens de l'accès universel aux traitements », citant l’inscription dans la loi des critères complémentaires de fixation des prix des médicaments et la régulation rétroactive du prix d’un médicament ayant bénéficié d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation.

Le CISS appelle toutefois à « légiférer contre la dérive des prix », en modifiant notamment l’indemnité fixée pour les médicaments sous ATU.


Liberté d’installation des médecins



Les Députés ont adopté en Commission un amendement relatif aux zones « surdenses » : « le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone ».

En séance publique, les Députés ont rejeté les mesures de régulation à l’installation non concertées. Le dispositif avait suscité de vifs débats parmi les professionnels de santé.
La Ministre de la santé avait affiché son opposition : « elle pousserait certains médecins à exercer sans conventionnement et à proposer des soins non remboursés par la Sécurité sociale. Elle contribuerait à faire émerger une médecine à deux vitesses, facteur d'inégalité inacceptable dans l'accès aux soins ».

Marisol Touraine explique : « le conventionnement sélectif, ce n’est pas imposer à un médecin d’aller s’installer là où il ne le veut pas ; c’est dire à un médecin qui va s’installer dans des zones surdenses qu’il ne peut pas le faire, à moins d’être déconventionné ».
La Fédération des médecins de France (FMF) rejettait également l’amendement, qui « enterre la liberté d’installation en instituant un conventionnement sélectif ». Elle analyse : « les seuls qui à la rigueur seraient satisfaits par cette contrainte nouvelle sont les médecins des villes en passe de prendre leur retraite et qui pourraient revendre leur « droit à soigner » en zone dite sur dotée ! ».
Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) s’opposait à la mesure, « qui aggraverait le problème démographique ». Ils proposent de revaloriser la formation universitaire et les conditions d’exercice et de lier les conditions statutaires en médecine générale et l’exercice de la spécialité en ambulatoire.
Les syndicats représentatifs des futurs et jeunes médecins ISNAR-IMG, ISNI, ANEMF, SNJMG, ISNCCA, ReAGJIR, avaient demandé le retrait du dispositif, qui « mettrait à mal la dynamique engagée », citant le relèvement du numerus clausus et les mesures incitatives engagées.
Marie-Anne Montchamp, secrétaire nationale aux Affaire sociales Les Républicains, jugeait cette mesure « absurde ». Elle listait les réformes à conduire : fournir aux professionnels des « conditions satisfaisantes, un cadre de vie adapté, une collégialité, le moyen d’organiser son remplacement quand nécessaire, les réponses du week-end et de nuit ».

Le Député Jean-Louis Costes (Les Républicains) soutenait au contraire l’amendement : « il est urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu’elles ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé ».
Que Choisir avait appellé les Députés à « tenir bon sur le conventionnement vertueux ». L’union de consommateurs critique les « échecs répétés du saupoudrage incitatif » et réclame « la fin au dogme de la liberté totale d’installation des médecins ».


Vaccination en officine



Les Députés ont voté en séance publique l'amendement autorisant l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux adultes, à titre expérimental pour trois ans.
L’Académie nationale de pharmacie salue cette décision : elle reconnaît le « conseil de proximité par excellence » fourni par le professionnel qui pourra, de plus, « contribuer à la gestion active des rappels ».

L’institution pose toutefois trois conditions : ne recourir qu’aux pharmaciens volontaires, après le suivi d’une « formation préalable adaptée », et « en étroite relation avec les autres professionnels de santé ».
Le Député Jean Leonetti annonce, au nom du groupe Les Républicains : « nous sommes favorables, dans un climat de dialogue, aux délégations et aux transferts de compétence ».
Claude Greff (Les Républicains) nuance : « c’est en développant la prévention et les missions de santé publique du médecin traitant qu’on parviendra à améliorer la couverture vaccinale ».
L’économiste Frédéric Bizard s’oppose à l’expérimentation de la vaccination antigrippe en officine : « ça ne va pas sauver les pharmacies. (…) Le modèle économique traditionnel des pharmacies est condamné par l’évolution structurelle du marché pharmaceutique ». Il invite la profession à se « réinventer » : « télésurveillance, autotests, objets connectés, entretiens de prévention, accompagnement des patients chroniques, éducation sanitaire, big data… »
La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) dénonce l’inefficacité de la mesure : « les infirmières procèdent déjà à des vaccinations et que cela n’a pas fait augmenter le taux de couverture vaccinale ». Pour ce faire, ils proposent de « recentrer la vaccination sur le médecin traitant via des consultations dédiées à la prévention à des âges ciblés ».
Les trois syndicats infirmiers, la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI), Convergence Infirmière et l’Organisation Nationale des Syndicats d'Infirmiers Libéraux (ONSIL) ont quitté le Centre National des Professions de Santé (CNPS) « pour dénoncer les clivages professionnels », en particulier entre les professions doctorantes et les auxiliaires médicaux : « alors qu’aux Entretiens de Bichat le 6 octobre dernier, la Direction Générale de la Santé, les Ordres des médecins, pharmaciens, infirmiers et la HAS s’entendaient sur la nécessité d’impliquer les trois professions pour relever le niveau vaccinal de la France, ce sujet n’a jamais été débattu au sein du CNPS ».
Un sondage Ifop indique que 66% des Français sont favorables à la possibilité pour les pharmaciens de vacciner contre la grippe.
Le LEEM alerte : « les vaccins enregistrent le taux de confiance le plus bas (69 %) depuis le lancement de l’Observatoire sociétal du médicament en 2012. (…) 40 % des Français sondés déclarent ignorer si leurs vaccins sont à jour ».
En parallèle, le Sénat a voté le 27 octobre le transfert les compétences du Comité technique des vaccinations (CTV) à la Haute Autorité de santé (HAS) (adoption du projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016).


Les propositions alternatives




Les débats dans l’Hémicycle ont été l’occasion pour les élus et les parties prenantes de dévoiler leurs mesures visant à améliorer notre système de santé.

Regardant l’équilibre financier,
Dominique Tian, au nom du groupe Les Républicains explique : « les économies à réaliser par le système de santé doivent également porter sur les gaspillages, la fraude et le fonctionnement de la Sécurité sociale, qui pourrait comporter d’autres variables d’ajustement ».




Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) appelle à « légiférer contre la dérive des prix », en modifiant notamment l’indemnité fixée pour les médicaments sous ATU.

Regardant la lutte contre les déserts médicaux,
Marie-Anne Montchamp, secrétaire nationale aux Affaire sociales Les Républicains, liste les réformes à conduire : fournir aux professionnels des « conditions satisfaisantes, un cadre de vie adapté, une collégialité, le moyen d’organiser son remplacement quand nécessaire, les réponses du week-end et de nuit ».
Les Généralistes CSMF propose un ensemble de mesures visant à rendre la branche généraliste plus attractive : une permanence des soins moins contraignante (meilleure rémunération ; l’inclusion du samedi matin dans la garde du week-end) ; l’accueil de plus d’étudiants en stage par les médecins généralistes ; le développement du statut d’assistant libéral et de collaborateur libéral ; davantage de maisons de santé pluridisciplinaires libérales.
Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) suggère de revaloriser la formation universitaire et les conditions d’exercice et de lier les conditions statutaires en médecine générale et l’exercice de la spécialité en ambulatoire.
Le groupe de l’Union des démocrates et indépendants propose :

  • « Une réforme de l’organisation hospitalière qui mette en valeur la capacité des établissements à engager des coopérations » ;

  • « Une offre de soins plus conforme aux réalités démographiques et sanitaires, avec la mise en œuvre d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie »

  • « L’affirmation de la place du médicament et de l’innovation pharmaceutique »


Marion Maréchal-Le Pen et Gilbert Collard (Front national) proposent « d’instaurer un système mixte de tarification pour libérer les seuils de tarifs de prestations d’hospitalisation de la seule logique de l’activité ».

Regardant la liberté d’installation des médecins,
Les syndicats représentatifs des futurs et jeunes médecins ISNAR-IMG, ISNI, ANEMF, SNJMG, ISNCCA et ReAGJIR réclament « la mise en place d’un groupe de travail parlementaire incluant les jeunes et futurs médecins afin de traiter le sujet de la désertification médicale » pour « passer le cap de 2020 et son spectre du creux démographique. »
Que Choisir appelait les Députés à « tenir bon sur le conventionnement vertueux ». L’union de consommateurs critique les « échecs répétés du saupoudrage incitatif » et réclame « la fin au dogme de la liberté totale d’installation des médecins ».

Pour aller plus loin



Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : compte-rendu des séances publiques à l’Assemblée nationale, la première et la seconde séance du 25 octobre ; la première et la seconde séance du 26 octobre ; la première, la deuxième séance du 27 octobre ; la séance du 28 octobre 2016.
Les explications de vote.
L’analyse du scrutin.
Le dossier législatif.
Le document établi à titre provisoire, suite à l’adoption en première lecture par l’Assemblée nationale.



Lisa Fraser

Consultante senior en veille réglementaire et politique
t : 01 55 62 68 65 | e: lisa.fraser@dods.eu

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