Centre De Gestion du Jura 3 rue Victor Bérard bp 86 39303 champagnole cedex

Centre De Gestion du Jura – 3 rue Victor Bérard - BP 86 – 39303 CHAMPAGNOLE Cedex Tél : 03-84-53-06-39 - Fax : 03-84-52-39-44 FORMULAIRE DE SAISINE DU COMITE TECHNIQUE Objet : Protection sociale complémentaire Textes de référence : Art. 22 bis de la Loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, article 22 bis, Art. 88-2 de la Loi n°84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, Loi n°2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique Décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents. Principe : Les collectivités ont la possibilité d’aider financièrement leurs agents en matière de protection sociale complémentaire. Les agents concernés sont les fonctionnaires ainsi que les agents de droit public et de droit privé. Les retraités peuvent bénéficier du dispositif pour le risque santé mais sans participation de l’employeur. La collectivité peut choisir de participer sur le risque « santé » et/ou « prévoyance », par l’intermédiaire soit de la labellisation, soit d’une convention de participation. Elle doit fixer le montant de l’aide (ce montant doit être en euros) et la modulation éventuelle, qui prendrait en compte le revenu des agents et leur situation familiale dans un but d’intérêt social. Les formulaires de saisine du C.T. ne doivent pas être nominatifs COLLECTIVITE : ……………………………………………………………………………. Nom et coordonnées de la personne en charge du dossier : …………………………………….  ……………………………………. …………………….@............................ Nombre d’habitants :…………………… Nombre d’agents titulaires :…… Stagiaires :….. Non titulaires : ……. Participation de la collectivité aux risques suivants :  Protection sociale complémentaire Santé (Mutuelle) par le biais d’un contrat de labellisation et / ou  Protection sociale complémentaire Prévoyance (Garantie Maintien de Salaire) par le biais d’un contrat de labellisation Montant de la participation : Risque santé : Risque prévoyance : Montant forfaitaire annuel / agent : ………..€ Montant forfaitaire annuel / agent : ………..€ Ou Fourchette de participation / agent : de ………… € à …………..€ Fourchette de participation / agent : de ………… € à …………..€ Critères de modulation éventuels selon :  Les revenus*  La composition familiale* *Modalités : …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..  Pas de critère Fait à ………………………… le ………………………… Signature du Maire / du Président CADRE RESERVE AU CENTRE DE GESTION Date de la séance du Comité Technique Paritaire : / / CTP N°: Avis favorable à l’unanimité  Avis défavorable à l’unanimité  Avis favorable  Avis défavorable  Avis favorable sous réserve  Avis défavorable sous réserve  Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… /

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