LA SANTÉ DES TERRITORIAUX, 
C’EST CELLE
DES COLLECTIVITÉS.
MNT
DIRECTION DE LA COMMUNICATION ET DU MARKETING
PRIX SANTÉ AU TRAVAIL DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE
7 RUE BERGÈRE - 75009 PARIS
DOSSIER
DE CANDIDATURE
PREMIÈRE ÉDITION 2011
A ADRESSER AVANT LE LUNDI 22 SEPTEMBRE 2014
COLLECTIVITÉ CANDIDATE
• Nom de la collectivité :
• Adresse :
• Ville :
• Code Postal :
PERSONNE RÉFÉRENTE
• Nom :
• Prénom :
• Titre ou fonction :
• Courriel :
• Fax :
• Téléphone fixe :
• Téléphone mobile :
Par la signature du présent dossier de candidature :
- je reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement de la 4è édition du Prix Santé au travail de la Fonction publique territoriale 2014,
- je certifie que les informations et documents transmis sont vrais et exacts,
- j’autorise l’organisateur à utiliser son nom, son image à l’occasion d’évènements organisés autour du prix santé au travail, d’articles et interviews,
- je cède à l’organisateur, à titre gracieux et pour une durée de 12 mois à compter de la cérémonie de proclamation des collectivités primées, les droits de reproduction, traduction, adaptation, représentation, incorporation ou d’intégration du projet sur tout supports (Papier, électronique, radio, TV, affiches…). Cela permettra notamment à l’organisateur de présenter le projet, les résultats du prix, sous forme d’articles, d’affiches, sur ses sites Internet et ses magazines. De même, les collectivités obtiendront de leurs représentants, qu’ils soient salariés ou élus, une autorisation au profit de l’organisateur pour l’utilisation de leur image sur les supports papiers, électroniques, radios, TV, affiches pour promouvoir le prix santé au travail, pour une durée de 12 mois à compter de la cérémonie de proclamation des collectivités primées.
Date
Signature et cachet de la collectivité
Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée dite loi informatique et libertés, les personnes concernées bénéficient d’un droit d’accès, d’opposition, de rectification, de suppression des informations les concernant, en adressant leur demande par courrier accompagné d’un justificatif d’identité à Mutuelle Nationale Territoriale– Direction Communication Marketing – « Prix Santé au travail de la Fonction publique territoriale »- 7 rue Bergère75311 Paris Cedex 09.
TITRE DU PROJET
THÈME D’INTERVENTION DANS LEQUEL S’INSCRIT VOTRE PROJET
RÉSUMÉ DU PROJET (3000 signes maximum espaces compris)
LES EFFECTIFS DE LA COLLECTIVITE :
• Nombre d’habitants :
• Nombre total d’agents :
• Nombre d’agents titulaires :
• Nombre d’agents non-titulaires :
DÉTAILS DU PROJET
• Constat / état des lieux :
Décrire le contexte, les situations observées, les risques (en précisant les effets sur la santé des agents) qui ont fait naître l’idée de cette action :
LES OBJECTIFS DU PROJET
• À partir du constat, quels sont les objectifs de l’action que vous avez identifiés :
Objectif 1
Objectif 2
Objectif 3
Objectif 4
Objectif 5
ELABORATION ET MISE EN OEUVRE DE L’ACTION
• Précisez par quels processus l’action a été élaborée, quelle méthodologie a été retenue puis mise en œuvre et avec quels acteurs internes et/ou externes :
CIBLE
Vous préciserez quels sont les agents ciblés. (Il peut s’agir de tous les agents, d’un métier en particulier, d’un service, d’un site…)
DURÉE ET CONTENU DE L’ACTION
• Calendrier de l’action en précisant la date de début et la date de fin :
S’agit-il d’une première intervention sur le thème au sein de la collectivité ?
BILAN DE L’ACTION
• Les objectifs fixés ont-ils été atteints ?
Pour chacun des objectifs définis plus haut, vous préciserez s’ils ont été totalement, partiellement ou pas du tout atteints en détaillant pour chacun d’eux les résultats observés.
Objectif 1
Objectif 2
Objectif 3
Objectif 4
Objectif 5
• Bilan général de l’action
Précisez si l’action est concluante, si vous la renouvellerez prochainement et quelles sont les évolutions que vous pourriez y apporter ?
IMPORTANT
• Pour illustrer votre action, vous pouvez joindre tous les supports (documents ou supports écrits, vidéo, photographies, lien internet…) que vous avez réalisés. :
Dans ce cas, merci de recenser ci-dessous les pièces jointes à votre dossier en les numérotant :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Présentation de la collectivité
• Présenter l’activité, les services :
• Organigramme de la collectivité :
• Moyens « hygiène et sécurité » ou « Santé sécurité » existants :
• La collectivité dispose –t-elle d’un service santé et sécurité au travail ?
Oui Non
• Si oui, à quel service est-il rattaché, quelles sont ses domaines d’intervention et ses moyens ? (Assistants ou conseillers de prévention, ACFI, Médecin de prévention, ingénieur Hygiène et sécurité...)
Oui Non
• La collectivité ne dispose pas d’un service de santé mais fait appel au service du centre départemental de gestion :
Oui Non
|
