Soins palliatifs





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SOINS PALLIATIFS
Notes personnelles du

11 juin 2007


  1. HISTORIQUE.

  • XIXe siècle, 1840 Jeanne Garnier ouvre des hospices (Lyon) pour que les gens puissent mourir ailleurs que dans la rue.

  • Dans un premier temps, les soins palliatifs s’intéressent au fin de vie pour le cancer, sida puis extension à d’autre pathologie.

  • Première unité de soins palliatifs à Paris en 1987.




  1. TEXTES DE LOIS.

  • Rôle propre pour les soins palliatifs article R. 4311.5 Du code de la santé publique du 24 juillet 2004.

  • Circulaire Laroque 1986 pour les soins palliatifs avec définition et accompagnement « lutte contre la douleur… Psychologie du patient et de la famille… Socioculturels et spirituels ». Possible suivi au domicile, la circulaire parle aussi du matériel nécessaire. Relais hôpital maison, consultation externe. Soins palliatifs, petites structures (5 à 15 patients) avec hauteur de personnel et équipes mobile de soins palliatifs. Organisation de l’hospitalisation à domicile puis mis en application de cette circulaire.

  • 4 mars 2002, lois relatives aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

  • Loi Léonéti 22 avril 2005 relatives aux personnes en fin de vie, mais ne parle pas des personnes gravement polyhandicapés. Décret d’application en février 2006.

  • 2006 notions de directives anticipées :

    • Personne de confiance.

    • Pas forcément quelqu’un de la famille.

    • Les personnes sous tutelle, c’est le tuteur qui est donc personne de confiance.

  • En 2006, décret d’application de la loi de 2005, notion de procédures collégiales. Décision d’un échappement thérapeutique. Notions pour les personnes âgées hospitalisées en EPAD, apparition des soins palliatifs dans cette structure.

  • Depuis mars 2007, les services d’hospitalisations à domicile peuvent travailler en EPAD.

  • Textes de loi février 2005 : plan cancer avec soin de support, nombreux intervenants : nutrition, soins palliatifs, etc. ensemble des soins de la personne atteinte de cancer.

  • CHARTE DE LA PERSONNE hospitalisée de 2006, l’annonce du diagnostic doit être faits à la personne et les parents ne sont pas forcément au courant (si l’enfant ne le désire pas).




  1. DEFINITION.

  • « les soins palliatifs et l’accompagnement concernent les personnes de tous âges atteintes d’une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. Ces personnes peuvent souffrir d’un cancer, d’une maladie neurologique dégénérative, du sida ou de tout autre état pathologique lié à une insuffisance fonctionnelle décompensée (cardiaque, respiratoire, rénale) ou à une association de plusieurs maladies. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager les symptômes : ce sont tous les traitements et soins d’accompagnement physique, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage ».




  1. LISTE DES SYMPTOMES DE L’HAS EN RAPPORT AVEC LES SOINS PALLIATIFS.

  • Douleur.

  • Asthénie, immobilité.

  • Anxiété, dépressions, troubles du sommeil.

  • Syndrome confusionnel.

  • Sécheresse de la bouche et ulcération buccale.

  • Escarres, plaies malodorantes, œdème, prurit.

  • Dyspnée.

  • Toux, hoquet rebelle.

  • Dysphagie.

  • Nausées, vomissements.

  • Anorexie, cachexie.

  • Déshydratation.

  • Troubles du transit : constipation, occlusion, diarrhée.

  • Troubles urinaires.




    1. Rôle IDE et douleur.

  • Evaluer :

    • OBSERVATION, mimiques, position.

    • Plaintes, appétit, comportement.

    • Localisation, type, efficacité de la prise en charge.

  • Prise en charge :

    • Thérapeutique médicamenteuse (exemple : Morphine, effets indésirables : sueurs, prurit, hallucinations, cauchemar, constipation, globe urinaire, nausées, vomissements, détresse respiratoire si surdosage).

    • Association morphine + paracétamol.

    • Douleur neuropathique : Laroxyl® (antidépresseur tricyclique).

    • Evaluation bénéfice/ risque.

    • Δ ne pas oublier de prendre en charge la douleur psychologique.




    1. Rôle IDE et immobilité.

  • Demander au médecin la possibilité d’une installation au fauteuil ou d’une verticalisation.

  • Ne pas hésiter à solliciter le kinésithérapeute.

  • Possible décalage dans le temps des soins.




    1. Rôle IDE et syndrome confusionnel.

  • Evaluer.

  • Le resituer dans le temps et l’espace.

  • Évaluer le transit, globe vésical, fécalome.

  • Évaluer la déshydratation.

  • Évaluer un surdosage thérapeutique.

  • Possible confusion de fin de vie.

  • Évaluer une hyponatrémie ou hypocalcémie.




    1. Rôle IDE et escarre et plaies malodorantes.

  • Ne pas être traumatisant.

  • Possible utilisation de charbon pour l’odeur, Flagyl® mais sur prescription médicale.

  • Possible amélioration des plaies avec le Flagyl® mais attention risque de résistance aux antibiotiques.




    1. Rôle IDE et dyspnée.

  • Pas toujours en position demie assise.

  • Signaler la dyspnée au médecin.

  • Parfois plusieurs oreillers sont plus confortables.

  • Si le lit est trop redressé, risque de plis des draps et donc atteinte cutanés.

  • Ouvrir la fenêtre, mettre un ventilateur (+ psychologique).

  • Δ la dyspnée est anxiogène.

  • Une présence humaine est très thérapeutique.

  • Traitement médicaux sur prescription.




    1. Rôle IDE et fatigue.

  • Les morphiniques ne sont pas forcément en cause.

  • Prendre en compte une éventuelle dette de sommeil. Après instauration d’un traitement antalgique adapté, le patient peut être somnolent (récupération de sa dette) ne pas modifier le traitement.




  1. ACCOMPAGNEMENT ET DIGNITE.

  • « marcher à côté ».

  • Peut prendre différentes formes.

  • Dignité lors de la toilette +++.

  • La toilette à une notion de parure, être beau, plaire à l’autre et donc se plaire à soi-même.

  • Toilette = Moment privilégié pour les échanges, la communication verbale ou non verbale.

  • Δ au regard que l’on porte sur le corps de l’autre.

  • Pudeur +++ même en fin de vie.

  • Prévenir la personne et Demander son accord, évaluation de l’autonomie de la personne.

  • Proposition si possible d’une douche ou d’un bain.

  • Le choix du moment de la toilette est fait par le patient et non le personnel.

  • Éviter si possible de mettre des gants lors de la toilette.

  • Expliquer les soins au patient, le prévenir avant, établir un premier contact physique avec la personne, douceur +++.

  • Possible utilisation d’une solution lavante sans rinçage.

  • Ne pas oublier de rassembler les soins et utiliser les inter doses prescrites (morphine) de façon adaptée (1 heures avant, dure 4 heures).

  • Si toilette difficile (exemple : malodorant) faire un roulement dans l’équipe.

  • Il est parfois important de solliciter la famille.

  • Ne pas oublier les yeux, le nez, les oreilles, pédiluve, capiluve, bouche.

  • Éviter si possible la chemise d’hôpital.

  • Autonomie +++ et l’expliquer aussi aux accompagnants.

  • Évaluation lors de la toilette de l’état cutané et de la douleur.

  • Si odeur nauséabonde dans la bouche = possible Flagyl®en buvable.




  1. ETAT NUTRITIONNEL.

  • Peser si possible le patient régulièrement, ainsi que la taille pour faire l’IMC.

  • Ne pas hésiter à appeler la diététicienne.

  • Ne pas oublier que le patient à son mot à dire dans le choix du mode d’apport alimentaire.

  • Possibilité de faire appel à l’équipe mobile de soutien nutritionnel.

  • Possible dysgueusie à cause des traitements (changement de goût).




  1. COMMUNICATION.

  • Le silence parfois mieux.

  • Privilégier les contacts physiques.

  • Utiliser toutes les techniques de communication (reformulation, etc.).

  • Favoriser la communication famille/ patient en installant confortablement les familles (chaise, etc.).




  1. RELIGION.

  • Penser à proposer de voir quelqu’un si elles le désirent.

  • Il est bien évident que la religion est respectée.

  • Un numéro d’appel direct est donné.




  1. FORMATION.

  • Diplôme d’évaluation et de traitement de la douleur (6 mois).

  • Diplôme universitaire ou interuniversitaire de soins palliatifs.

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