Essais officiellement reconnus





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titreEssais officiellement reconnus
date de publication31.10.2017
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typeEssais
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FORMULAIRE DE DECLARATION DES ESSAIS EN APPLICATION DE L’ARTICLE R 253-38-II DU CODE RURAL ET DE LA PECHE MARITIME

(ESSAIS OFFICIELLEMENT RECONNUS)

(ARRETE du 26 AVRIL 2007)



A envoyer :

par mel à damm.essais@anses.fr ou

par courrier à : ANSES-DAMM-UIA

14, rue Pierre et Marie Curie

ACI-COP-3-043

F-94701 MAISONS-ALFORT Cedex

CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION

N° D’HOMOLOGATION DU FORMULAIRE :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|


1. COORDONNéES DU prestataire de service (realisation des essais)


NOM : __________________________________________________ Prénom : __________________________________________________
Nom de la société : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale : _____________________________________________________________________________________________________
Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Téléphone mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________ PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


2. IDENTIFICATION DE LA FIRME


NOM : __________________________________________________ Prénom : __________________________________________________
Nom de la société : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale : _____________________________________________________________________________________________________
Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Téléphone mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________ PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|



3. declarant



Nature du déclarant :  prestataire de service  firme

La liste des essais et des éléments à déclarer est à compléter en page 2.

Les éléments complémentaires suivants seront transmis à l’Anses sur demande : usages, produits concernés, modalités de traitement…

En application de l’article 9 de l’arrêté susvisé, la déclaration de mise en place des essais doit être faite préalablement à la fin des observations et 20 jours au plus tard après la première application des produits testés et la déclaration de clôture des essais doit être faite 20 jours au plus tard après la fin des observations ou de la destruction de la récolte.

Je, soussigné (Prénom et NOM du représentant légal du déclarant) :………………………………………………………………………..

  • certifie avoir pouvoir pour représenter le déclarant dans le cadre de la présente formalité,

  • certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et le tableau joint.

Fait, le

Cachet du déclarant, signature 

Liste des essais officiellement reconnus déclarés (une ligne par essai)


Réf interne de l’essai1

Code postal

Commune de l’essai

Groupe de cultures 2

Fonction du produit3

Type d’application du produit4

Date de mise en place de l’essai5

Date de clôture de l’essai6


































































































































































































Les informations recueillies par ce formulaire de collecte feront l'objet d'un traitement informatisé par l’Anses destiné à l’enregistrement de votre déclaration.

Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit auprès de la direction des autorisations de mise sur le marché de l’Anses, par courriel, à l’adresse suivante : damm.uia@anses.fr. Vous pouvez également vous opposer au traitement des données qui vous concernent pour un motif légitime.


1 Cette référence est celle attribuée par le réalisateur de l’essai ou la firme ; elle permet, en cas de besoin, de recueillir les éléments relatifs à l’essai : produits, doses, dates d’application, modalités…

2 Selon les définitions du référentiel des Bonnes Pratiques d’Expérimentation (BPE) relatives à l’agrément pour la réalisation d’essais officiellement reconnus

3 Exemples de fonction : fongicide, herbicide, insecticide…

4 Exemples de type d’application : traitement de semences, traitement des parties aériennes…

5 Lors de la déclaration de mise en place, la date est renseignée. Le même tableau pourra être complété après clôture de l’essai en renseignant la date de clôture.

6 Lors de la clôture de l’essai, la date de clôture est renseignée.

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