Programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005





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Programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005

Introduction
Présentation

I- Développer la prévention en direction des personnes âgées fragiles
II- Adapter l'organisation des soins aux besoins spécifiques des personnes âgées fragiles
III- Formation et exercice médical en gériatrie

Annexes
I- Critères de fragilité selon Winograd C.H,
II- Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante
III- Les clés du " bien vieillir " Prévention des chutes chez les seniors

Introduction

Chaque année, l'espérance de vie des Français augmente, et en même temps, l'âge d'entrée dans la dépendance s'élève ; la moitié des personnes les plus dépendantes a plus de 85 ans. Autrement dit, nous vivons plus vieux et en meilleure santé. Pour autant, ces bons chiffres ne doivent pas masquer la fragilité de certaines personnes âgées atteintes de maladies chroniques ou invalidantes susceptibles de devenir rapidement dépendantes. Avec le grand âge et la survenue de multiples pathologies, conserver son indépendance et une vie sociale représente l’objectif principal du maintien de la qualité de vie.

L'accroissement du nombre de personnes âgées va se poursuivre et nécessite de renforcer dès à présent nos politiques de prévention.

On connaît mieux aujourd'hui les moyens de lutter contre la perte d'autonomie, pour permettre à chacun de vivre chez soi aussi longtemps qu'il le souhaite. Garantir le droit de choisir, c'est l'enjeu de la politique que nous menons avec la mise en place du dispositif d'allocation personnalisée d'autonomie (APA), autour duquel s'articulent des volets spécialisés, destinés notamment à renforcer la qualification dans l'aide à domicile et la formation des professionnels.

La loi APA a lancé une dynamique autour des personnes âgées dépendantes, rendant essentiel de savoir reconnaître et prévenir la perte d'autonomie lorsqu'elle est évitable.

Le programme de prévention et d'organisation des soins que nous mettons en place en direction des personnes âgées fragiles, répond à cet objectif, articulé selon trois axes principaux :

- développer des actions de prévention répondant aux problématiques spécifiques liées à l'âge : risque de chute, dénutrition, incontinence, risques liés à la poly-médication ;
- adapter notre dispositif de soins aux besoins spécifiques des personnes âgées fragiles, notamment pour prévenir les risques de perte d'autonomie qui accompagnent trop souvent un séjour à l'hôpital ;
- renforcer l'exercice de la médecine gériatrique, qui prend en compte la personne dans toute sa dimension, y compris psychologique et socioculturelle. La formation et la recherche seront les leviers de cette évolution.

Le programme intègre des volets d'éducation à la santé, des actions de formation des professionnels, une nouvelle organisation hospitalière autour de la gériatrie de court séjour, favorisant des liens étroits et directs avec la médecine de ville.

Ces actions de prévention médicalisée, d'éducation à la santé, d'amélioration des soins sont le volet sanitaire indispensable dans une vision globale et cohérente des actions de prévention qui engagent d'autres champs d'action, qu'il s'agisse d'adaptation de l'habitat, de l'environnement, mais aussi de soutien des familles, et de lutte contre l'isolement et le repli.

En même temps, l’organisation hospitalière doit s’adapter à cette population. Le nombre croissant de personnes âgées fragiles et leur spécificité vont entraîner des changements de comportement au sein des hôpitaux qui ne peuvent faire l’économie d’une réflexion à ce niveau. L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.

Percevoir différemment le vieillissement, comme un âge de la vie avec ses problèmes, certes, mais aussi ses richesses, c'est tout l'enjeu d'une prise de conscience collective pour que la vieillesse soit un âge serein.

Bernard Kouchner Paulette Guinchard-Kunstler

Ministre délégué à la santé Secrétaire d’Etat aux personnes âgées
Présentation

En 20 ans, l’espérance de vie à 60 ans s’est accrue de plus de trois ans. Sauf rupture imprévisible, la part des personnes les plus âgées dans la population continuera à augmenter dans les 20 ans à venir. A partir de 2020, les effets du " baby-boom " se produiront sur la classe d’âge des plus de 75 ans : celle-ci devrait représenter à cet horizon près de 10 % de la population et les personnes de 85 ans un peu plus de 3 %.

L’entrée en vigueur, depuis le 1er janvier 2002, de l’allocation personnalisée d’autonomie va permettre aux personnes âgées en perte d’autonomie d’accéder plus aisément aux aides et services offerts pour faciliter leur vie au quotidien. La loi du 20 juillet 2001 a, en effet, créé un droit universel et personnalisé, donnant lieu à l’élaboration d’un plan d’aide individualisé, avec un quasi doublement du montant maximum de l’aide, et une prestation qui concerne environ cinq fois plus de personnes. L’évaluation médico-sociale, qui précède l’élaboration du plan d’aide, constitue un premier niveau d’approche des besoins des personnes âgées centré sur la perte d’autonomie, ses conséquences et les moyens d’y faire face.

Parallèlement, la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) va permettre d’améliorer la qualité des prestations offertes et d’ajuster leur médicalisation en fonction des besoins des personnes accueillies. L’obligation pour l’ensemble de ces structures de disposer d’un médecin coordonnateur formé aux besoins spécifiques de cette population est de nature à faciliter cette évolution.

Enfin, le 11 octobre 2001, un programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées a été annoncé. Il s’articule autour des six objectifs suivants : identifier les symptômes et orienter, structurer l’accès à un diagnostic de qualité, préserver la dignité des personnes, soutenir et informer les personnes malades et leurs familles, améliorer les structures d’hébergement, favoriser les études et la recherche clinique. Chacun des ces objectifs est accompagné des mesures propres à assurer leur mise en œuvre.

Facteurs de fragilité chez les personnes âgées

En même temps que la population vieillit, on assiste au développement des pathologies liées à l’âge. C’est surtout à partir de 75 ans que les pathologies croissent avec l’âge, avec une large part de personnes très âgées poly-pathologiques. Il est d’ailleurs possible d’identifier une population de malades âgés à haut risque de décompensation ou d’évolution péjorative à l’occasion de l’apparition d’une nouvelle pathologie. Il s’agit de patient âgés dits " fragiles ". Les critères de fragilité ont été décrits par Winograd(1) et comprennent : le grand âge, des pathologies invalidantes, la malnutrition, la poly-médication, les problèmes médico-sociaux et familiaux, l’incontinence.

La fréquence et l’intensité de l’invalidité augmentent avec l’âge et le nombre de maladies chroniques. Parmi les maladies chroniques rencontrées à tout âge, on trouve les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, le diabète, l’insuffisance rénale pour lesquelles des programmes d’action spécifiques ont d’ores et déjà été présentés. D’autres maladies ou facteurs de risque, tels que par exemple l’ostéoporose, les syndromes démentiels, les troubles de l’équilibre voient plus spécifiquement leur incidence augmenter avec l’âge, pouvant entraîner la personne vers une dépendance. Bien que l’on sache détecter précocement l’apparition de certains facteurs de risque et qu’il existe des stratégies validées de prise en charge, le nombre de personnes âgées bénéficiant de telles démarches demeurent extrêmement limité.

L’importance des malades âgés dans la population hospitalisée

Près du tiers des séjours hospitaliers concernent des personnes âgées de 65 ans et plus, avec une incidence très élevée au delà de 80 ans. De surcroît, plus l’âge avance et plus les durées moyennes de séjour s’allongent. Dans le même temps, on constate une progression sensible des patients gériatriques. On entend par patient gériatrique, une personne âgée ou très âgée, fragile, à haut risque de dépendance physique, psychique ou sociale et qui ne relève pas d’un service de spécialité d’organe. A l’occasion d’un séjour hospitalier, ces patients présentent des risques particuliers de décompensation risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une dépendance difficilement réversible. Une prise en charge adaptée, une hospitalisation d’une durée la plus courte possible, un personnel formé peuvent limiter ces risques.

Actuellement, l’hôpital propose le plus souvent des hospitalisations classiques, dans des services de spécialités traditionnelles et avec des modes de prises en charge identiques pour tous . Si le grand âge ne saurait constituer en soi un critère d’exclusion pour une admission en service de spécialité, trop souvent les personnes âgées entrent dans ces services par défaut. En effet, le circuit d’admission en milieu hospitalier commence généralement pour cette population par le service des urgences qui, diagnostic fait, oriente davantage en fonction des lits disponibles que de l’évaluation des besoins du patient. De plus, en l’absence de services de court séjour gériatrique, les services d’accueil des urgences manquent bien souvent de solutions d’aval au sein de l’hôpital pour la prise en charge des patients gériatriques. En effet, d’après une rapide enquête effectuée par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins auprès des agences régionales de l’hospitalisation, seulement 50 établissements sièges de services d’accueil et d’urgences (SAU) sont pourvus d’un service de court séjour gériatrique.

Les difficultés précitées se trouvent majorées par les ruptures de prise en charge résultant d’un manque de communication entre les équipes hospitalières et les professionnels de ville assurant le suivi en ambulatoire.

Les différentes réformes destinées aux personnes âgées, d’ores et déjà, entreprises (allocation personnalisée d’autonomie, amélioration de la qualité des prestations offertes par les EHPAD et programme d’action pour les personnes souffrant de maladies d’Alzheimer) affirment toutes les liens étroits qui doivent être tissés entre le sanitaire et le social, le préventif et le curatif. Elles constituent un socle à partir duquel il devient possible de promouvoir une politique gériatrique, fondée sur une prise en charge globale des patients. Le présent programme complète ces réformes en structurant une démarche de prise en charge spécifique pour les personnes âgées fragiles et une meilleure prévention des facteurs de risques susceptibles d’entraîner ou d’accroître une dépendance.

C’est ce constat qui a amené Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé et Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d’Etat aux personnes âgées à proposer ce programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles articulé autour de 3 axes :

  • Le développement de la prévention en direction des personnes âgées fragiles ;

  • L’adaptation de l’organisation des soins aux besoins spécifiques des personnes âgées fragiles 

  • La formation et l’exercice médical en gériatrie.

1 c.H Winograd caregeting strategies : an overview of criteria and outcomes, JAM geriatic soc 1991

I - Développer la prévention en direction des personnes âgées fragiles

Contexte

Avec l’âge, le nombre d’affections augmente : certaines peuvent être prévenues, évitant ou retardant l’apparition de maladies chroniques invalidantes ou la survenue d’une dépendance. C’est ainsi que la prévention vise à diminuer les dépendances pathologiques, à préserver le réseau de soutien familial et à réduire les entrées injustifiées en institution.

Parmi ces facteurs de risques de survenue d’une dépendance et de morbi-mortalité, certains syndromes ont été étudiés chez les personnes âgées dans une optique de dépistage ou de prévention. On retrouve ainsi les troubles de l’équilibre et de la marche et les chutes, la dénutrition, l’incontinence, une mauvaise observance thérapeutique ou une complication iatrogènique, l’arthrose et l’ostéoporose, la perte d’audition ou de vision, la dépression et l’isolement social.
Quatre de ces facteurs ont été dans un premier temps retenus, pour leur incidence considérable, leurs conséquences potentiellement lourdes et leur fort retentissement sur la qualité de vie. Il s’agit des troubles de la marche et des chutes, de la dénutrition, de l’incontinence et des problèmes liés à la poly-médication (iatrogénie et observance des traitements).

Bien que l’on sache détecter précocement l’apparition de ces risques et qu’il existe des stratégies validées de prise en charge, le nombre de personnes âgées bénéficiant de telles démarches demeure extrêmement limité.

A/ Les troubles de la marche et les chutes

Les troubles de la marche concernent 20 à 30 % des personnes de plus de 65 ans. Ils sont liés à un ensemble de phénomènes physiologiques et consécutifs à des maladies chroniques. Les chutes peuvent être aussi la conséquence d’une iatrogénie médicamenteuse d’origine multi-factorielle, trop fréquente chez les personnes âgées. La part des chutes augmente progressivement avec l’âge pour représenter 2/3 des décès par accident chez les personnes de plus de 75 ans(1). Environ 33% des personnes âgées et 67 % des résidents d’EHPAD, tombent au moins une fois dans l’année(2).

En raison de la vulnérabilité des personnes âgées, ces chutes ont des effets particulièrement délétères : fractures (5% des chutes), peur d’une autre chute entraînant perte de confiance en soi, limitation de la mobilité… Environ 1/3 des personnes âgées ayant fait une chute restreignent leurs activités ce qui augmente donc le risque d’une nouvelle chute (syndrome post-chute) pouvant induire un sentiment d’impuissance accru et un isolement social.

Il est possible de réduire l’incapacité liée aux chutes par une évaluation et une prise en charge des facteurs de risque (posture, environnement, troubles visuels…).

Pour prévenir le syndrome post-chute, outre le traitement étiologique et la réadaptation fonctionnelle, une série d’actions complémentaires doivent être proposées pour réassurer la personne, lui permettre de s’adapter à son environnement et son habitat, lui apprendre à se relever, à bien se chausser, et enfin à préserver une activité physique.

B/ La dénutrition

Les modifications physiologiques du vieillissement exposent les personnes les plus âgées au risque de dénutrition et ce d’autant plus, qu’elles souffrent de maladies chroniques surajoutées. La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier et institutionnel. Elle constitue le principal facteur de mauvais pronostic chez la personne âgée. Les conséquences de la dénutrition sont importantes : diminution de la force musculaire avec risque de chute, sensibilité accrue aux infections, anémie, risques cutanés… La dénutrition augmente de 2 à 6 fois la morbidité infectieuse et multiplie par 2 voire par 4 le risque de mortalité.

Malgré cela, la dénutrition est faiblement identifiée et peu traitée chez les sujets âgés, bien que la perte de poids soit un indicateur de repérage aisé de la personne à risque.

Des mesures simples et efficaces d’ordre diététique, gastronomique et de supplémentation peuvent être proposées. Les recommandations dans ce domaine sont connues : fractionnement des repas, atmosphère conviviale, suppression des régimes restrictifs, compléments nutritionnels…
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