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Dossier à renvoyer à : Dr Joëlle Benessiano CRB BCB - Hôpital Bichat 46, rue Henri Huchard 7508 Paris joelle.benessiano@bch.aphp.fr
Partie I.OBJET DE LA DEMANDEMise à disposition d'une collection hébergée par le CRB-BCB Renseigner les parties II à VI Autre préciser : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partie II.SUJET DE RECHERCHENom de la collection mise à disposition :Acronyme : Titre du projet s’appuyant sur la collection demandée :Résumé de l’étude : Mots-Clés : Partie III.INFORMATIONS ADMINISTRATIVESUtilisateur et équipes associées1 : ………………………………………………………….. Service : . Adresse : Ville : Téléphone : Fax : Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) :
1 Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des collaborations dans le cadre de la mise à disposition des collections gérées par le CRB-BCB . Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au CRB par courrier ou e-mail Dans le cas d’une requalification de la collection : Documents administratifs :
Partie IV.MISE A DISPOSITION DE LA COLLECTIONAutorisation d’utilisation de la collection par :
Joindre un document attestant de cette autorisation (lettre d’autorisation, convention de cession, contrat de mise à disposition… ) portant la signature de l’Initiateur de la collection. Ressources biologiques :
Sérum Plasma Hépariné Plasma Citraté Plasma EDTA ADN ARN PBL Urines Tissus Cellules Autre : ………………………………
Nombre de patients : ___________ Nombre d’échantillons par patients :_____________ Numéro de visite : ______________________________
Conditionnement souhaité : Cryo-tubes Micro-plaques Autre : ……………………………………… Modalités de transport : Géré par le CRB Géré par l’utilisateur Calendrier : Envoi demandé le : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Données associées demandées :
Lister les données minimales (ou fournir un formulaire) qui seront contrôlées avant l’envoi des échantillons, en indiquant si elles sont obligatoires ou souhaitées. Partie V. DEVENIR DE LA COLLECTION A LA FIN DE L’ETUDE
Partie VI. MODALITES DE FINANCEMENTMontant prévu pour la mise à disposition de la collection : TOTAL T.T.C Type de convention (à joindre) : Mode de gestion : (Copie de la convention en annexe) Nom et coordonnées du Responsable de la gestion financière : Questions sur l’utilisations et la qualité des échantillons fournis :
Questions sur les retombées scientifiques des échantillons fournis :
ENGAGEMENTS DES INTERVENANTS Suite à la demande de …………………. le Comité de Pilotage du CRB-BCB a donné son accord pour la mise à disposition de la collection ……………… Le CRB-BCB s’engage à :
L’Utilisateur s’engage à :
Phrases « types » proposées : " The Bichat Hospital Biological Resource Centre (Paris – Dr Joelle Benessiano) was in charge of centralising and managing biological data collection” “We would like to gratefully acknowledge Dr Joelle Benessiano, and all staff members of the Bichat Hospital Biological Resource Centre (Paris) for their help in centralising and managing biological data collection "
Fait à Paris, le
Dossier de mise à disposition d’une collection (PM/ENR/020/V3) Page : |