Résumé de l’étude

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titre	Résumé de l’étude
date de publication	16.02.2018
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DEMANDE DE

mise A DISPOSITION

D’ECHANTILLONS BIOLOGIQUES

Dossier à renvoyer à : Dr Joëlle Benessiano

CRB BCB - Hôpital Bichat

46, rue Henri Huchard 7508 Paris

joelle.benessiano@bch.aphp.fr

Remplir la demande jointe et la renvoyer datée et signée au CRB-BCB

Renseigner, dés que possible, le questionnaire concernant l’utilisation des échantillons

Respecter les engagements des intervenants

Partie I.OBJET DE LA DEMANDE

Mise à disposition d'une collection hébergée par le CRB-BCB

  Renseigner les parties II à VI

Autre  préciser : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Partie II.SUJET DE RECHERCHE

Nom de la collection mise à disposition :

Acronyme :

Titre du projet s’appuyant sur la collection demandée :

Résumé de l’étude :

Mots-Clés :

Partie III.INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

Utilisateur et équipes associées¹ : …………………………………………………………..

Service : .

Adresse :

Ville :

Téléphone : Fax :
Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) :

NOM	PRENOM	TELEPHONE	E-mail

1 Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des collaborations dans le cadre de la mise à disposition des collections gérées par le CRB-BCB . Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au CRB par courrier ou e-mail
Dans le cas d’une requalification de la collection :

Documents administratifs :

Date de déclaration d’utilisation au Ministère de la Recherche :
Le cas échéant joindre une copie de l’avis du CPP

Partie IV.MISE A DISPOSITION DE LA COLLECTION

Autorisation d’utilisation de la collection par :

L’Initiateur de la collection 
le Conseil Scientifique de la collection 

Joindre un document attestant de cette autorisation (lettre d’autorisation, convention de cession, contrat de mise à disposition… ) portant la signature de l’Initiateur de la collection.

Ressources biologiques :

Nature des échantillons demandés :

Sérum  Plasma Hépariné  Plasma Citraté  Plasma EDTA 

ADN  ARN  PBL  Urines 

Tissus  Cellules 

Autre : ………………………………

Volume de la collection demandée :

Nombre de patients : ___________

Nombre d’échantillons par patients :_____________

Numéro de visite : ______________________________

Mode de conservation souhaité :

4°C	Congélation -20°C	Congélation -80°C	Congélation en azote Liquide	autre

Conditionnement souhaité :

Cryo-tubes 

Micro-plaques 

Autre : ………………………………………

Modalités de transport :

Géré par le CRB  Géré par l’utilisateur 

Calendrier :

Envoi demandé le : __ __ / __ __ / __ __ __ __

Données associées demandées :

Exigences particulières

Lister les données minimales (ou fournir un formulaire) qui seront contrôlées avant l’envoi des échantillons, en indiquant si elles sont obligatoires ou souhaitées.

Partie V. DEVENIR DE LA COLLECTION A LA FIN DE L’ETUDE

Retour des échantillons non utilisés vers le CRB-BCB à la fin du projet de recherche
Destruction des échantillons non utilisés à la fin de l’étude

oui  non 
oui  non 

Partie VI. MODALITES DE FINANCEMENT

Montant prévu pour la mise à disposition de la collection :
TOTAL T.T.C

Type de convention (à joindre) :

Mode de gestion :
(Copie de la convention en annexe)

Nom et coordonnées du Responsable de la gestion financière :
Questions sur l’utilisations et la qualité des échantillons fournis :

Quelle(s) technique(s) de dosage avez vous utilisée(s) ?

Les échantillons testés vous ont-ils permis d’obtenir des résultats d’analyse interprétables ?
- Dans le cas contraire, merci de noter les numéros d’échantillons qui ne vous ont pas parus être de bonne qualité

Questions sur les retombées scientifiques des échantillons fournis :

Les résultats obtenus à partir des échantillons mis à disposition par le CRB-BCB ont-ils été (ou seront-ils) publiés dans une revue scientifique ?
En cas de publication, informer le CRB-BCB en précisant les références et le facteur d’impact de la revue

ENGAGEMENTS DES INTERVENANTS
Suite à la demande de …………………. le Comité de Pilotage du CRB-BCB a donné son accord pour la mise à disposition de la collection ………………

Le CRB-BCB s’engage à :

Etre en accord avec législation et la réglementation concernant la gestion des collections
S’assurer de l’adéquation entre le consentement (ou la non opposition du donneur) et l’utilisation projetée de la collection
Etre en accord avec le Conseil Scientifique de la Collection et/ou l’Initiateur de la collection
Mettre tous les moyens en œuvre pour répondre aux exigences de délais et de qualité de l’utilisateur
A répondre à la demande de mise à disposition des échantillons le plus rapidement possible. Un délai maximum de 15 jours ouvrables sera demandé à compter de la date de la demande.

L’Utilisateur s’engage à :

Respecter la législation en vigueur pour l’utilisation des échantillons biologiques dans le cadre de recherches scientifiques.
Faire une demande au CRB-BCB en la justifiant par un projet de recherche, remplir et signer le dossier de demande de mise à disposition d’échantillons. Dans le cas d’une requalification des échantillons biologiques, l’utilisateur s’engage à fournir l’accord de l’instance scientifique qui aura validé le projet ainsi que l’avis du CPP.
Ne pas céder au profit d’un tiers les échantillons fournis par le CRB-BCB, dans un but autre que celui de la poursuite des recherches telles qu’exposées dans la demande.
Ne pas utiliser les échantillons ou leurs dérivés dans un but lucratif.
Respecter les engagements financiers pris avec le CRB-BCB (estimation des dépenses jointe, le cas échéant)
Citer le CRB-BCB dans toutes publications scientifiques découlant des résultats obtenus à partir du matériel biologique mis à disposition (au rang d’auteur ou dans les remerciements, selon le cas et dans les Méthodes).

Phrases « types » proposées :

" The Bichat Hospital Biological Resource Centre (Paris – Dr Joelle Benessiano) was in charge of centralising and managing biological data collection”

“We would like to gratefully acknowledge Dr Joelle Benessiano, and all staff members of the Bichat Hospital Biological Resource Centre (Paris) for their help in centralising and managing biological data collection "

Informer le CRB-BCB des résultats obtenus et des publications éventuelles qui découlent de la recherche entreprise.

Fait à Paris, le

Utilisateur de la Collection

Centre de Ressources Biologiques

Responsable Opérationnel

Dr. Joëlle BENESSIANO

Dossier de mise à disposition d’une collection (PM/ENR/020/V3) Page :

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