Adresse 2 Numéro/boîte postale et rue*





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ANNEXE 4

FORMULAIRE IV

DEMANDE DE CERTIFICAT SUCCESSORAL EUROPÉEN

(article 65 du règlement (UE) no 650/2012 du Parlement européen et du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions, et l’acceptation et l’exécution des actes authentiques en matière de successions et à la création d’un certificat successoral européen 1)

COMMUNICATION AU DEMANDEUR
Le présent formulaire facultatif peut faciliter la collecte des informations nécessaires pour délivrer le certificat successoral européen. Ses annexes vous permettent de fournir des informations utiles complémentaires dans des situations spécifiques.
Veuillez vérifier au préalable quelles sont les informations pertinentes aux fins de la délivrance du certificat.


Annexes incluses dans le formulaire de demande 2
 Annexe I — Renseignements concernant la juridiction ou l’autre autorité compétente qui règle ou a réglé la succession en tant que telle (OBLIGATOIRE si l’autorité est différente de celle visée à la section 2 du formulaire de demande)

 Annexe II — Renseignements concernant le ou les demandeurs (OBLIGATOIRE si le ou les demandeurs sont des personnes morales)

 Annexe III — Renseignements concernant le représentant du ou des demandeurs (OBLIGATOIRE si le ou les demandeurs sont représentés)
 Annexe IV — Renseignements concernant le conjoint ou partenaire (ou ex-conjoint ou ancien partenaire) de la personne décédée (OBLIGATOIRE si le défunt avait un conjoint ou partenaire, ou un ex-conjoint ou ancien partenaire)
 Annexe V — Renseignements concernant les bénéficiaires éventuels (OBLIGATOIRE si les bénéficiaires sont différents du demandeur, du conjoint ou partenaire, ou de l’ex-conjoint ou ancien partenaire)
 Aucune annexe n’est incluse


1. État membre dont relève l’autorité à laquelle la demande est présentée 
□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France

□ Croatie □ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas

□ Autriche □ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède




2. Autorité à laquelle la demande est présentée4
2.1. Nom*: …………………..……………………………………………………………………………….

2.2. Adresse

2.2.1. Numéro/boîte postale et rue*: …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….

2.2.2. Localité et code postal*: …………………………………………………………………………………

2.3. Autres informations utiles (veuillez préciser): ……………………………………………………………

………………………………………………………………………..................................................................




3. Renseignements concernant le demandeur (personne physique)
3.1. Nom et prénom(s)*:…………....…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

3.2. Nom à la naissance (si différent du point 3.1.): …………………………………………………………...
3.3. Sexe*

3.3.1. □ M

3.3.2. □ F
3.4. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance*: ………………………………………………………………….
3.5. État civil

3.5.1. □ Célibataire

3.5.2. □ Marié(e)

3.5.3. □ Partenaire enregistré(e)

3.5.4. □ Divorcé(e)

3.5.5. □ Veuf/veuve

3.5.6. □ Autre (veuillez préciser): ….…………………………………………………………………………...
3.6. Nationalité*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie

□ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO):.………………………………………………………………………
3.7. Numéro d’identification 6: …...……………………………………………………………………………

3.7.1. Numéro national d’identité: ……………………………………………………………………………

3.7.2. Numéro de sécurité sociale: ……………………………………………………………………………

3.7.3. Numéro fiscal: ….………………………………………………………………………………………

3.7.4. Autre (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………
3.8. Adresse

3.8.1. Numéro/boîte postale et rue*: …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….

3.8.2. Localité et code postal*: …………………………………………………………………………………

3.8.3. Pays*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie

□ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ………………………………………………………………………
3.9. Téléphone: ..………………………………………………………………………………………………

3.10. Télécopieur: ……………………………………………………………………………………………..

3.11. Adresse électronique: ..………………………………………………………………………..................

3.12. Lien avec le défunt*:

□ Fils □ Fille □ Père □ Mère □ Petit-fils □ Petite-fille □ Grand-père □ Grand-mère

□ Conjoint 7 □ Partenaire enregistré7 □ Partenaire de fait 1,9 □ Frère □ Sœur □ Neveu □ Nièce

□ Oncle □ Tante □ Cousin(e) □ Autre (veuillez préciser):.……………………………………………………




4. Finalité du certificat 2
4.1. Héritier
Le certificat est destiné à être utilisé dans un autre État membre pour prouver le statut et/ou les droits dont bénéficie l’héritier (veuillez préciser): ………………………..................................………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
4.2. Légataire
Le certificat est destiné à être utilisé dans un autre État membre pour prouver le statut et/ou les droits dont bénéficie le légataire ayant des droits directs à la succession (veuillez préciser): …………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................

......................………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..

4.3. Pouvoirs d’exécution testamentaire
Le certificat est destiné à être utilisé dans un autre État membre pour l’exercice des pouvoirs d’exécution testamentaire (veuillez préciser les pouvoirs concernés et, selon le cas, les biens auxquels ils se rapportent):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….........................................................

.................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….…
4.4. Pouvoirs d’administration de la succession
Le certificat est destiné à être utilisé dans un autre État membre pour l’exercice des pouvoirs d’administration de la succession (veuillez préciser les pouvoirs concernés et, selon le cas, les biens auxquels ils se rapportent): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…

………………………………………………………………………………....................................................

....................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


5. Renseignements concernant le défunt
5.1. Nom et prénom(s)*: ………………………………………………………………...............…………….

……………………………………………………………………………………………………….................

5.2. Nom à la naissance (si différent du point 5.1.): …………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….

5.3. Sexe*

5.3.1. □ M

5.3.2. □ F

5.4. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance [ville/pays (code ISO)]*: …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

5.5. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de décès [ville/pays (code ISO)]*: ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….
5.6. État civil au moment du décès 1*

5.6.1. □ Célibataire

5.6.2. □ Marié(e)

5.6.3. □ Partenaire enregistré(e)

5.6.4. □ Divorcé(e)

5.6.5. □ Veuf/veuve

5.6.6. □ Autre (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………
5.7. Nationalité*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie

□ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO):.…………………..…………………………………………………
5.8. Numéro d’identification6

5.8.1. Numéro national d’identité: …………………………………………………………………………….

5.8.2. Numéro d’acte de naissance: ……………………………………………………………………………

5.8.3. Numéro d’acte de décès: ……………………………………………………………………………….

5.8.4. Numéro de sécurité sociale:…….………………………………………….............................................

5.8.5. Numéro fiscal: …………..………………………………………………………………………………

5.8.6. Autre (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………

5.9. Adresse au moment du décès 1

5.9.1. Numéro/boîte postale et rue*: …..………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.9.2. Localité et code postal*: ………………………………………………………………………………..

5.9.3. Pays*

□ Belgique □ Bulgarie □ République tchèque □ Allemagne □ Estonie □ Grèce □ Espagne □ France □ Croatie

□ Italie □ Chypre □ Lettonie □ Lituanie □ Luxembourg □ Hongrie □ Malte □ Pays-Bas □ Autriche

□ Pologne □ Portugal □ Roumanie □ Slovénie □ Slovaquie □ Finlande □ Suède

□ Autre (veuillez préciser le code ISO): ………………………………..………………………………………





6. Informations supplémentaires
6.1. Éléments sur lesquels vous vous fondez pour faire valoir vos droits à la succession **

6.1.1.  Je suis bénéficiaire en vertu d’une disposition à cause de mort

6.1.2.  Je suis bénéficiaire en vertu de la loi
6.2. Éléments sur lesquels vous vous fondez pour faire valoir votre pouvoir d’exécuter le testament du défunt ***

6.2.1.  J’ai été désigné exécuteur testamentaire dans une disposition à cause de mort

6.2.2.  J’ai été désigné exécuteur testamentaire par une juridiction

6.2.3.  Autre (veuillez préciser):……………………………………………................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.3. Éléments sur lesquels vous vous fondez pour faire valoir votre pouvoir d’administrer la succession du défunt***

6.3.1.  Je suis l’administrateur en vertu d’une disposition à cause de mort

6.3.2.  J’ai été désigné administrateur par une juridiction

6.3.3.  J’ai été désigné administrateur par un accord extrajudiciaire entre les bénéficiaires

6.3.4.  J’ai le pouvoir d’administrer la succession en vertu de la loi
6.4. Le défunt a-t-il établi au moins une disposition à cause de mort?*

6.4.1.  Oui

6.4.2.  Non

6.4.3.  Je ne sais pas
6.5. Le défunt a-t-il précisé la loi qui doit régir la succession (choix de la loi)?*

6.5.1.  Oui

6.5.2.  Non

6.5.3.  Je ne sais pas
6.6. Au moment du décès, le défunt était-il copropriétaire avec une personne autre que son conjoint ou partenaire ou que son ex-conjoint ou ancien partenaire mentionné à l’annexe IV, d’un ou plusieurs biens faisant partie de la succession?*

6.6.1.  Oui (veuillez fournir les coordonnées de la ou des personnes concernées et préciser les biens):.

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

….………………………………………………………………………………………………………………..…….………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….6.6.2.  Non

6.6.3.  Je ne sais pas
6.7. Y a-t-il des (d’autres) bénéficiaires éventuels?*

6.7.1.  Oui 1

6.7.2.  Non

6.7.3.  Je ne sais pas
6.8. Des bénéficiaires ont-ils accepté de manière explicite la succession?*

6.8.1.  Oui (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………

……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.8.2.  Non

6.8.3.  Je ne sais pas
6.9. Des bénéficiaires ont-ils renoncé de manière explicite à la succession?*

6.9.1.  Oui (veuillez préciser): ………………………………………………………………………………

……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.9.2.  Non

6.9.3.  Je ne sais pas
6.10. Toute autre information que vous jugez utile aux fins de la délivrance du certificat (en plus des informations figurant dans la section 4 du formulaire de demande ou dans les annexes): …………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………




7. Documents joints au formulaire de demande
Le demandeur doit fournir tous les documents pertinents afin de prouver l’authenticité des informations contenues dans le présent formulaire. Dès lors - si possible et lorsque l’autorité visée à la section 2 ne l’a pas encore - veuillez joindre l’original ou une copie du document qui répond aux conditions nécessaires pour établir son authenticité.
 Acte de décès ou déclaration de mort présumée

 décision de justice

 Accord d’élection de for

 Testament ou testament conjonctif 1: ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 Certificat du registre des testaments

 Pacte successoral13: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

 Déclaration relative à un choix de loi13: …………………………………..................................................

…………………………………………………………………………………………………………………

 Contrat de mariage ou contrat relatif à une relation pouvant avoir des effets comparables au mariage13: ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….

 Déclaration concernant l’acceptation de la succession

 Déclaration concernant la renonciation à la succession

 Document relatif à la désignation d’un administrateur

 Document relatif à l’inventaire de la succession

 Document relatif à la répartition ou au partage de la masse successorale

 Procuration

 Autre (veuillez préciser): …………………..………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………....................




Si des feuilles supplémentaires et des annexes ont été jointes, veuillez indiquer le nombre total de pages*: …………………
Nombre total de documents joints au présent formulaire de demande*: …………………………………
Fait à*: …………………………………..... le* …………………..………………………(jj/mm/aaaa)
Signature*: …………………………………………………………………………………………………..


Je déclare qu’à ma connaissance, aucun litige n’est pendant en ce qui concerne les éléments que je souhaite voir certifier dans le certificat.
Fait à*: ………………………………….…. le*…………..……………………………(jj/mm/aaaa)
Signature*: ……………………………………………………………………………………………………

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