SIAO DU VAUCLUSE
(Version 20 juin 2015)
FICHE D’EVALUATION SOCIALE
Date de la demande :
Transmission par email : siao-84@orange.fr
NOM du demandeur :
ORIGINE DE L’ORIENTATION
Identité du Service et/ou de l’Association :
Nom et Fonction du Prescripteur :
Adresse :
Tel : Email :
Autre référent social connu :
DEMANDE
Chaque dispositif est spécifique, afin de garantir une orientation adaptée à la situation de la personne, merci de vous référer à leur définition. (ne remplir que la demande concernée à partir de la page 6)
HEBERGEMENT ☐0
LOGEMENT ADAPTE ☐
(logement accompagné)
ASVDL ☐
(Accompagnement Vers et Dans le Logement)
LOGEMENT ☐
Secteur géographique souhaité (si plusieurs secteurs merci d’indiquer un ordre de priorité) :
MOTIFS DE LA DEMANDE
☐ Absence ou insuffisance de ressources ☐ Séparation
☐ Changement de dispositif ☐ Victime de violence
☐ Sortie de structure sociale /hébergement d’urgence ☐ Fin d’incarcération
☐ Sortie structure de soins ☐ Fin de prise en charge ASE
☐ Expulsion parc public (précisez le stade de la procédure) : ☐ Hébergé par tiers/famille
☐ Expulsion parc privé (précisez le stade de la procédure) : ☐ Sans hébergement / logement
☐ Logement indigne (arrêté d’insalubrité ou d’indécence, démarches en cours…) ☐ Autre
IDENTIFICATION DU / (DES) DEMANDEUR(S)
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Homme Seul ☐ Si enfants, nombre :
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Femme Seule ☐ Si enfants, nombre :
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Couple ☐ Si enfants, nombre :
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Famille ☐ Si enfants, nombre :
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Avec animaux : Oui ☐ Non ☐ Si oui, précisez :
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LE DEMANDEUR
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LE CO-DEMANDEUR
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Nom
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Prénom
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Sexe
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F ☐ M ☐
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F ☐ M ☐
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Date et Lieu
de Naissance
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Age
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Nationalité
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F ☐ U.E ☐ Hors U.E ☐
Si nationalité hors U.E :
Nature du titre de séjour :
Durée de validité du titre :
Date de fin :
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F ☐ U.E ☐ Hors U.E ☐
Si nationalité hors U.E :
Durée de validité du titre :
Nature du titre de séjour :
Date de fin :
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Justificatif d’identité
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Oui ☐ Non ☐ Type :
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Oui ☐ Non ☐ Type :
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Situation
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Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Pacsé(e) ☐
Vie Maritale ☐ Séparé(e) ☐ Divorcé(e) ☐
Veuf /ve ☐
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Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Pacsé(e) ☐
Vie Maritale ☐ Séparé(e) ☐ Divorcé(e) ☐
Veuf /ve ☐
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Adresse ou domiciliation
Lieu de vie actuel /domiciliation administrative
Si le courrier doit être envoyé à une autre adresse : précisez
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Téléphone
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Mesure de Protection
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Oui ☐ Non ☐ Si oui, précisez le type de mesure :
Mandataire désigné :
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Prise en charge au titre de l’ASE
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Oui ☐ Non ☐
Si oui jusqu’à :
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N° Allocataire
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☐ CAF : ☐ MSA :
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LES ENFANTS
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Nom
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Prénom
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Sexe
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Date de Naissance
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Situation (à charge, droit de visite ou d’hébergement, garde alternée)
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1
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F ☐ M ☐
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2
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F ☐ M ☐
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3
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F ☐ M ☐
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4
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F ☐ M ☐
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5
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F ☐ M ☐
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A naître (date prévue)
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SITUATION ADMINISTRATIVE
Avis d’imposition
N-2
N-1
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Oui ☐ Non ☐
Oui ☐ Non ☐
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Documents attestant de la situation familiale (dépôt de plainte si violence, ordonnance de non-conciliation, jugement de divorce, jugement concernant les enfants…)
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SANTE
Possibilité de produire des justificatifs : oui ☐ non ☐
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LE DEMANDEUR
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LE CO-DEMANDEUR
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Autre personne à charge :
Précisez :
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Couverture médicale
Régime (CPAM, MSA…)
Complémentaire santé
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Oui ☐ Non ☐
………………………………
Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
………………………………
Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
…………………………
Oui ☐ Non ☐
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Suivi médical en cours
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Si oui préciser :
Service ou Structure
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Etat de santé nécessitant un hébergement ou un logement adapté au handicap
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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SITUATION PROFESSIONNELLE
LE DEMANDEUR
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LE CO-DEMANDEUR
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EMPLOI ☐
CDI ☐
CDD/Saisonnier/Interim ☐
Date de début …………………………….
Date de fin ………………………………..
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EMPLOI ☐
Date de début …………………………….
Date de fin ………………………………..
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DEMANDEUR D’EMPLOI ☐
Projet professionnel en cours ☐
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DEMANDEUR D’EMPLOI ☐
Projet professionnel en cours ☐
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RETRAITE ☐
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RETRAITE ☐
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SANS ACTIVITE ☐
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SANS ACTIVITE ☐
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RESSOURCES
LE DEMANDEUR
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LE CO-DEMANDEUR
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Revenus
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Montant
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Date de début
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Date de fin
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Revenus
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Montant
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Date de début
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Date de fin
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Salaire
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Salaire
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Prestations Familiales (Précisez)
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Prestations Familiales (Précisez)
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Prestations Pôle Emploi (ARE, ASS, ATA,…)
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Prestations Pôle Emploi (ARE, ASS, ATA,…)
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RSA
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RSA
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AAH
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AAH
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Garantie Jeune
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Garantie Jeune
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Retraite
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Retraite
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Indemnités journalières
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Indemnités journalières
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Pension d’invalidité
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Pension d’invalidité
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Pension alimentaire
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Pension alimentaire
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Autre (Précisez)
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Autre (Précisez)
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Justificatifs disponibles : oui ☐ non ☐
Ressources futures envisagées :
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ENDETTEMENT
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LE DEMANDEUR
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LE CO-DEMANDEUR
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Crédits
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Immobilier ☐
Consommation ☐
Prêt CAF ☐
Autre ☐
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Dettes
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Echéances non soldées ☐
Loyers ☐
Assurance ☐
Energie ☐
Trésor Public ☐
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Gestion de la dette (plan d’apurement, surendettement, accompagnement budgétaire,…)
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Si Banque de France :
Date du dépôt du dossier
Décision (moratoire, PRP et si plan joindre le détail [échéance mensuelle des différents palliers]
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Aides antérieures sollicitées (FSL, Locapass,… date, soldées ou non )
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Mesure d’accompagnement (MASP, MAJ…..)
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Oui ☐ Non ☐
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Oui ☐ Non ☐
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Précisez (type d’accompagnement et organisme)
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PARCOURS HEBERGEMENT/LOGEMENT
☐ Jamais locataire
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Parcours locatif antérieur (nombre d’années, paiement loyer, arriérés non soldés ou remises…..)
Situation relative aux baux antérieurs (bail conjoint, désolidarisation du bail, préavis...)
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Motif du départ
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Période
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Parcours hébergement antérieur
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Motif du départ
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Période
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DEMANDE D’HEBERGEMENT
Pour connaître les possibilités d’hébergement et d’accompagnement, vous référer à la notice.
Type d’hébergement recherché
Collectif ☐
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Diffus ☐
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Partagé ☐
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Accompagnement recherché (veuillez préciser)
Présence des professionnels
(besoin d’une présence continue ou ponctuelle)
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Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐
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Soutien à la vie quotidienne
(hygiène, alimentation, entretien…)
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Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐
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Accompagnement social
(démarches diverses, administration, gestion du budget…)
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Oui ☐ Non ☐ A vérifier/définir ☐
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DEMANDE DE LOGEMENT ADAPTE (Accompagné)
Compétences et difficultés motivant la demande de logement adapté :
Besoin de lieu et de temps collectifs ☐
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Besoin d’accompagnement :
vie quotidienne / accompagnement social ☐
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Besoin de consolidation de
la situation financière et administrative ☐
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Besoin d’une transition
avant l’accès au logement autonome ☐
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Pour une saisine du dispositif Autonomie Logement des Jeunes
Suivi Mission Locale
Pour le projet professionnel, se référer
à la Mission Locale ☐
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Besoin en accompagnement (accès aux droits, gestion de la vie quotidienne, appropriation du logement, solvabilité, accès aux soins, communication, soutien à la parentalité,…) ☐
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En fonction des informations précédentes, quel est le dispositif sollicité :
(Pour chaque dispositif se référer à l’annexe)
☐ Maison Relais ☐ Résidence Sociale
☐ Maison Relais Spécialisée ☐ ALJ (Autonomie Logement des Jeunes)
☐ Intermédiation Locative (IML) Si demande ALJ, transmettre cette fiche d’évaluation
☐ FJT (ALT) complétée soit :
à AIVS® SOLIGONE : 169, av. Pierre Sémard - 84200 Carpentras
à CAP HABITAT, 29 av. de la Vénus d’Arles – 84000 Avignon
DEMANDE D’ASVDL (Accompagnement Vers et Dans le Logement)
Ce dispositif ne s’adresse pas aux personnes actuellement hébergées en CHRS
OUI NON A DEFINIR
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Demande de la personne
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☐ ☐ ☐
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Adhésion à l’accompagnement
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☐ ☐ ☐
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Besoin d’accompagnement en amont de l’accès : élaboration du projet, stabilisation de la situation, ouverture de droits, recherche, budget
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☐ ☐ ☐
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Besoin d’accompagnement au moment de l’accès : financement, ouverture des compteurs, assurance, état des lieux,…
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☐ ☐ ☐
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Besoin d’accompagnement dans le logement : investissement, pérennisation, prise en compte de l’environnement (voisins, quartier…)
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☐ ☐ ☐
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DEMANDE DE LOGEMENT
PRECISER
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Numéro Unique Départemental
Si Oui indiquer le nom du/des bailleur(s)
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Oui ☐ N° : Non ☐
Date de fin :
OPH Avignon ☐ Grand Delta Habitat ☐ Mistral Habitat ☐ Erilia ☐ Autre ☐(précisez) :
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Loyer maximum chargé souhaité
Aide au logement (AL, APL)
Financement envisagé
Aides à solliciter
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Localisation (s) souhaitée (s)
Besoins en terme de proximité / d’éloignement (famille, emploi, soins…)
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Typologie souhaitée
Logement adapté au handicap
Possibilité d’accéder à l’étage
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Démarches engagées (lesquelles), projet d’habiter, ARL, AIVS® Soligone….
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SYNTHESE DE LA PRÉCONISATION
EXPRESSION DE LA PERSONNE RENCONTREE
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MOTIVATION DE LA DEMANDE D’HEBERGEMENT/DE LOGEMENT ADAPTE/LOGEMENT
Spécificités à prendre en compte
A remplir par le travailleur social
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Evènement caractéristiques spécifiques ayant une incidence sur le projet hébergement/logement
Parcours locatif et/ou d’hébergement
Parcours familial, histoire
Parcours professionnel
Autres démarches significatives dans le choix
« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations que j’ai fournies et j’autorise la transmission des éléments de mon dossier aux organismes sollicités, dans le respect des dispositions de la loi du 6 février 1978 relative à l’informatique et aux libertés »
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Signature du demandeur Signature de l’instructeur
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