Adresse : Tel /Fax





télécharger 39.44 Kb.
titreAdresse : Tel /Fax
date de publication29.09.2019
taille39.44 Kb.
typeAdresse
d.20-bal.com > loi > Adresse








DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER

pour aéronef relevant de l’annexe II du règlement CE n° 216/2008

Permit to Fly request form for annex II aircraft



1. Demandeur/applicant:

Adresse :



Tel /Fax :

E-mail :

     

     

     

     

     

2. N° de référence :

Request reference

Edition :





     

     

3. Marques de nationalité et d’immatriculation :


Registration marks

     

     

4. Propriétaire/owner :


     

5. Catégorie aéronef


Aircraft category

 Avion/airplane  Planeur/glider  Hélicoptère/helicopter  Aérostat/balloon  Autogire/gyroplane

6. Constructeur et type de l’aéronef :


Manufacturer and type

     

     

7. Numéro de série :


Serial number

     

8. But du (des) vol(s) / Purposes of flight(s):

Identifier un ou plusieurs des buts parmi les suivants / Identify one or several purposes amongst the following :




 Vol(s) de contrôle après maintenance / Check flight(s) after maintenance operation;

 Vol(s) de convoyage / Ferry flight(s);

 Epreuves en vol pour l’obtention d’un titre de navigabilité / Endurance flights for airworthiness document issuance ;

 Vol(s) d’expérimentation / Flight tests ;

 Vol(s) de démonstration / Exhibition flight(s);

 Participation à une présentation publique / Airshow participation;

 Vol(s) d’un aéronef à une masse supérieure à sa masse maximal au décollage / Flight(s) with mass above approved maximum mass;

 Tentatives de record, courses aériennes ou compétition analogues / Record breaking, air racing or other similar competition ;

 Vols à but de recherche scientifique / Flight(s) for scientific purposes ;

 Vols d’un aéronef qui répond aux exigences de navigabilité applicables avant que la conformité aux exigences environnementales n’ait été établie / Flight(s) pending environmental certification;

 Utilisation en attente d’un titre de navigabilité / Flight(s) pending airworthiness document issuance;



Informations complémentaires (par ex. lieu) / Complementary information (e.g. locations):

     

9. Date(s) ou période prévue(s) pour le(s) vol(s) :


Dates or period for flight(s)

     

     

10. Situation/configuration de l’aéronef pour le(s) vol(s) prévu(s) :



 L’aéronef n’est pas conforme à une définition approuvée par la DGAC, pour la raison suivante :

The aircraft is not compliant with an approved DGAC definition for the following reason :

     
 L’aéronef est conforme à une définition approuvée par la DGAC et est à jour des Consignes de Navigabilité et limitations de navigabilité et sera exploité à l’intérieur du domaine de vol approuvé.

The aircraft is compliant with an approved DGAC definition and is up to date of the airworthiness directives and airworthiness limitations and will be operated insied the approved flight envelope.
 L’aéronef n’a pas de titre de navigabilité :  Aéronef neuf  Aéronef usagé

The aircraft does not hold a valid airwothiness document : new aircraft used aircraft

 Le titre de navigabilité est invalide depuis le :

The airworthiness document is invalid since :

 Le titre de navigabilité de l’aéronef a été suspendu pour le motif suivant :

The airworthiness document has been suspended for the following reason :

 Echéance du programme d’entretien non respectée / Maintenance program not respected ;

 Des travaux ont été réalisés dans le cadre où une APRS ne peut être délivrée ;

Maintenance operations have been performed without issuance of a certificate for release into service ;

 Autre(s) / Others :     
Informations complémentaires * /complementary information:
 L’aéronef détient une Licence de Station d’Aéronef (LSA) valide (si ce n’est pas le cas, joindre la liste des émetteurs radio)

The aircraft holds a valid radio licence (if not, please provide the list of radio emitters)
 Autre(s)/Others:     


Formulaire DGAC LP5 rev1 (recto) …/…


11. Conditions / restrictions




11.1 Conditions ou restrictions sur les itinéraires et/ou l’espace aérien / Airspace limitations:



- Limitation au territoire français / Limitation to French territory :  oui/yes  non/no
- Le(s) vol(s) au dessus de villes ou de zones de population dense est(sont) autorisé(s) :  oui/yes  non/no

Flight(s) above cities or densily populatde areas are authorised.

- Présentation publique autorisée / Public exhibition authorised :  oui/yes  non/no
 Autres / Others :      


    1. Conditions ou restrictions sur l’équipage : nom(s) et licences/qualifications du(es) pilote(s) autorisé(s) (si applicables):


Conditions or restrictions on crew: name(s) and licence(s)/rating(s) of authorised pilot(s) (if applicable)

     

     

11.3 Restrictions sur l’emport de passager / Restriction on passengers transport :

- Transport de passagers autre que le personnel strictement nécessaire pour l’exécution du vol

ou que le personnel des autorités :  oui/yes  non/no

Transport of passengers other than people necessary for flight or other than authority representatives

 Autres / Others :      


11.4 Limitations opérationnelles, procédures spécifiques et autres limitations techniques / Operational limitations :



 L’aéronef sera utilisé dans les conditions du manuel de vol applicable / Operations according to the approved flight manual.
 Vol(s) de contrôle / Check flight(s) after maintenance:

  • Masse au décollage au plus égale à la masse maximale à l’atterrissage / Mass equal or below maximum approved mass ;

  • Conditions météorologiques selon l’Annexe IV de l’arrêté modifié du 24 juillet 1991 / Weather conditions of annex IV of the French Decree of 24 July 1991.


 Autres / Others:     

11.5 Programme du(es) vol(s) (si applicable) / Flight(s) program (if applicable):



 Vol(s) de contrôle : selon les données d’entretien applicables à l’aéronef / Check flight according to applicable maintenance data ;
 Epreuves en vol : selon le programme référencé / Endurance flights according to the following program:
 Vol(s) d’expérimentation : selon le programme référencé / Flight test according to the following program:
 Vol(s) à but scientifique : selon le programme référencé / Flights for scientific purposes according to the following program:
 Autres / Others :     


11.6 Régime de maintien de la navigabilité / Continuing airworthiness conditions :



 Identique au régime applicable précédemment sous le titre de navigabilité de l’aéronef (Partie M ou chapitre VII de l’annexe à l’arrêté modifié du 24 juillet 1991 ou régime associée à un certificat de navigabilité DGAC spécial ou restreint).

Similar to those conditions previously applicable under the aircraft airworthiness document (Part M or chap. VII of annex of French Decree of 24 July 1991 or conditions associated to a DGAC restricted certificate of airworthiness)

Responsable de la gestion de navigabilité de l’aéronef / Responsible of continuing airworthiness management:
 Référence du programme d’entretien /Reference of applicable maintenance program:
 Référence des procédures de gestion de navigabilité (pour un atelier agréé Part M) / References of Part M procedures (if applicable):


12. Justifications / Justifications



     

13. Date :

     

14. Nom et signature :


Name and signature 

     



Formulaire DGAC LP5 rev1 (verso)
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à traiter votre demande. Le destinataire des données est la DSAC. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la DGAC, 50 rue Henry Farman, 75720 Paris Cedex 15 France. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. »
“Pursuant to the French Information Technology and Civil Liberties Law [Loi Informatique et Libertés] dated 6 January 1978, modified in 2004, you have, at all times, a right to access your personal data, and to have it modified or completed should it be erroneous or incomplete by going to or writing a letter to the DGAC, 50 rue Henry Farman,75720 Paris Cedex 15, France. You can also oppose to the data processing concerning you, for motivated  reasons.”

similaire:

Adresse : Tel /Fax iconAdresse : 4, allée des Horticulteurs 78000 versailles tél : 01 39...

Adresse : Tel /Fax iconTél. 01 42 73 38 14 Fax : 01 42 73 38 12

Adresse : Tel /Fax iconTél. 01 42 73 38 14 Fax : 01 42 73 38 12

Adresse : Tel /Fax iconTél : 03. 29. 89. 81. 35 Fax : 03. 29. 89. 93. 83

Adresse : Tel /Fax iconTél : 04. 66. 82. 02. 51 Fax : 04. 66. 82. 45. 42 E-mail

Adresse : Tel /Fax iconTél : 03. 20. 55. 10. 17 – Fax : 03. 20. 55. 01. 25 – e-mail

Adresse : Tel /Fax iconRoland onnen tel 01 42 64 87 17 Fax 01 46 06 05 44

Adresse : Tel /Fax iconTel. 02. 33. 59. 00. 76 Fax. 02. 33. 59. 96. 70 Mail. Ce. 0500049G@ac-caen fr

Adresse : Tel /Fax iconTel : 02 62 93 94 41 / Fax : 02 62 93 95 95 Courriel : dr974-secteur-sanitaire@sante gouv fr

Adresse : Tel /Fax iconLe programme civis
«Le Sacré-Cœur»- b. P. 30- 07170-Villeneuve de Berg- tél. 04 75 88 41 41-Fax. 04 75 88 41 49-mail






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
d.20-bal.com