Bulletin d’adhésion





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titreBulletin d’adhésion
date de publication26.10.2016
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typeBulletin
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Rue Jean Ferrat

15130 ARPAJON SUR CERE Saison 2016/2017

Tel : 04 71 64 57 55

aurillac@asptt.com NATATION

www.aurillac.asptt.com

Bulletin d’adhésion

Etat civil et coordonnées

 Mme  M
Nom :       Prénom :      
Date de naissance :       Téléphone :      
Adresse :      

Code Postal :       Ville :      
Email :      
Ancien adhérent :  Oui  Non
.


Encadrant

 Oui  Non



Badges Accès Centre Aquatique

Nageurs : n°…………………………………………

Accompagnant : n°……………………………..

Caution : montant : ………………………….. espèce :  chèque : 




Personne(s) à contacter en cas d’urgence

Nom Prénom

     

     

     

 Mobile

     

     

     

 Domicile

     

     

     

 Bureau

     

     

     




TOURNER SVP


Fédération Sportive des ASPTT

Je souscris une licence à la Fédération Sportive des ASPTT, et je reconnais :

- avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur et de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance (ceux-ci peuvent être consultés au siège social de l’association) - avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m’autorisant à pratiquer le(s) sport(s) considéré(s) (fournir le certificat médical à votre section)
Signature :

Autorisation parentale pour les adhérents mineurs

 Mère : Je soussigné(e),      

 Père : Je soussigné(e),      

 Représentant légal (préciser) :      

- autorise l’enfant à adhérer à l’ASPTT AURILLAC pour y pratiquer les activités proposées par la section NATATION

- s’engage à accompagner l’enfant sur les lieux de l’activité sportive (ou sur le lieu de rendez-vous) et à s’assurer que les encadrants de l’ASPTT AURILLAC sont effectivement présents avant de laisser l’enfant

- accepte que l’enfant prenne place dans un véhicule de l’ASPTT, d’un responsable de l’ASPTT, ou bien d’un parent, afin d'effectuer les déplacements requis par les activités du club (compétitions sportives officielles, rencontres amicales, …)

- accepte que la prise en charge par l’ASPTT AURILLAC s'arrête au moment où l'activité sportive est terminée (ou dès le retour sur le lieu de rendez-vous). Le club décline toute responsabilité pour les accidents pouvant survenir avant et après la prise en charge de l’enfant.

- autorise les responsables de l’ASPTT AURILLAC à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
Signature :

CNIL & Droit à l’image

La loi N°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et rectification, pour les données vous concernant, auprès du Secrétaire Général de l’ASPTT AURILLAC.

J’accepte que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation.
Signature :

Participation financière de l’employeur ou du comité d’entreprise (C.E.)

 La Poste (Guichet sport)  France Télécom  Autre employeur (préciser le nom de l'entreprise) : …………



Paiement

Mettre le nom du nageur au dos des chèques (paiement et caution)




Ecole de natation, Apprentissage 4 nages et Compétition

Loisirs




ADULTES

JEUNES

ADULTES

DECOUVERTE AQUATIQUE

FSASPTT

6€

15 €

Adhésion statutaire

36 €

36 €

Licence et fonctionnement

94 €

85 €

65 €

TOTAL

136 €

136 €

114 €

Réduction  2ème enfant : 8 euros : 

Déjà inscrit à la section : …………………………………...
Montant total du paiement :      
Moyen de paiement :  Chèque (Ordre ASPTT AURILLAC) Banque et n° chèque : ……………………………………………..

……………………………………………..

………………………………………………

 Espèces : ……………………………………………………………………………………

 Coupons Sport : n° …………………………………………………………………………

 Chèque vacances : n° ………………………………………………………………………

 Pass Cantal : n° …………………………………………………………………………….


A ………………………………….. le ………/………/ 2016 Signature :

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