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Nous sommes là pour vous aider Association Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association  N° 12156*02 Dossier de demande de subvention Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : première demande renouvellement d’une demande Vous trouverez dans ce dossier :
______________________________ Les dossiers de demandes sont disponibles sur les sites de l’ARS de Corse www.ars.corse.sante.fr et de la DRJSCS de Corse http://www.corse.drjscs.gouv.fr, co-financeurs de l’appel à projets
l’Agence Régionale de Santé de Corse Pôle Prévention Promotion de la Santé Madame Aurélie Pinna Immeuble Castellani, CS 13001 20700 AJACCIO cedex 9
Aurelie.pinna@ars.sante.fr Cadre réservé au service « SPORT-SANTE-BIEN ÊTRE » 2015 Informations pratiques Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ? Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès d’une autorité administrative (État, collectivité territoriale, établissement public). Il concerne le financement d’actions spécifiques ou le fonctionnement général de l’association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements. Le dossier comporte 6 fiches. Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro SIRET et d’un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs1, Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l’INSEE. Cette démarche est gratuite. Si votre dossier est une demande de renouvellement d’une subvention, ne remplissez que les rubriques concernant des éléments qui auraient été modifiés depuis la demande précédente. Fiche n° 2.1 et 2.2 : Budget prévisionnel de votre association Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre association ou son objet social. Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif2, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l’exception de la case précisant le montant de la subvention demandée. Fiche n° 3.1, 3.2, 3.3 et annexe : Description de l’action projetée Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d’une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Fiche n° 5 : Pièces à joindre Fiche n° 6 : Compte rendu financier 3 Le compte rendu financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative (p.6-1) et d’un bilan qualitatif de l’action (p.6-2). Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée.
Identification de l’associationNom de votre association : Sigle: Objet :……..…………………………………………………………………………………………………………… Adresse de son siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse site internet : Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture : …………………….. (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p 2 « Informations pratiques ») Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du dossier de subventionNom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié : ………………………………………………………………………………………………………………………
I) Renseignements administratifs et juridiquesDate de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui non Date de publication au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? oui non II) Renseignements concernant les ressources humainesNombre d'adhérents de l'association : …………… (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)
Moyens humains de l’association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Euros.
Exercice 20 date de début : date de fin :
L’association sollicite une subvention de €
Personne chargée de l’action :Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : Présentation de l’actionAttention : Des réponses précises et argumentées sont indispensables à la bonne compréhension du projet et l’ensemble des items devra impérativement être renseigné. Contexte, état des lieux motivant l’action ? Quels sont les objectifs de l’action ? Y a-t-il des professionnels de santé impliqués dans l’action ? Quelle est la nature du partenariat avec les professionnels de santé ? Description précise des activités proposées ? Quels en sont les public(s) cible(s) ? Comment sont-ils mobilisés ? Combien de personnes en bénéficient ? Encadrement
Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ? Quelle est la date de mise en œuvre prévue ? Partenariats et nature des partenariats ? Ressources mobilisées autres que financière ? Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de jours, de mois ou d’années) ? Méthodes d’évaluation : critères et indicateurs de réussite ? Veuillez indiquer toute information complémentaire et joindre tout document qui vous sembleraient pertinents, notamment les descriptifs des expériences antérieures dans le champ de l’appel à projet.
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