DOSSIER
DE DEMANDE
DE SUBVENTION
Nom du promoteur :
Intitulé de l’action :
Montant de la subvention :
Informations :
Il s’agit d’une : ☐ première demande ☐ demande de reconduction
Avez-vous bénéficié d’un accompagnement d’une structure ressources en éducation et promotion de la santé (PRC, IREPS, ADES 69, ADESSA) dans le montage de votre projet ?
☐Oui ☐Non
1. Présentation de la structure porteuse du projet
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Identification du représentant légal
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Activités principales réalisées
Adresse du siège social :
Code postal :
Commune :
Téléphone : Télécopie :
Courriel :
Site Internet :
Adresse de correspondance, si différente du siège :
Code postal :
Commune :
Renseignements administratifs et juridiques
Numéro Siret :
Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture :
Nature juridique :
Site Internet :
Renseignements SUR LES ACTIVITES
Date de parution au journal officiel :
Code NAF :
Objet :
Identités et adresses des structures avec lesquelles le promoteur est lié :
Renseignements SUR LES moyens humains
Nombre d’adhérents
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Nombre de bénévoles
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Nombre de salaries
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Nombre de salariés (en ETP)
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Nombre de salariés en CDD
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Cumul des cinq salaires
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€
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RENSEIGNEMENTS SUR L’AGREMENT
Type d’agrément
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Délivré par
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Date de fin
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BUDGET PREVISIONNEL DE L'ASSOCIATION. (annexe 1)
2. Description de l’action et BP
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Personne responsable de l’action :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Présentation de l’action
Intitulé de l’action :
…………………………………………………………………………………………………………..
Cadre de référence (plan, programme ou schéma de santé publique dans lequel s’inscrit l’action) :
Nouvelle action ☐ Renouvellement d'une action ☐
Est-ce une action reconduite depuis plus de 3 ans ?
☐OUI
☐ NON
Montant de la subvention demandée à l’ARS :
Origine du projet :
A quel(s) besoin(s) cela répond-il ?
Qui a identifié ce besoin (les professionnels de santé, l’association, les usagers,…)
Objectifs de l’action :
Pour chaque « objectif opérationnel ou action», décrire précisément le type d’intervention, ses modalités de mise en œuvre et le milieu d’intervention : comment allez-vous procéder ?
Objectif général : ……………………………………………………………………….
Objectif spécifique 1 : ………………………………………………………………….
Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
…………………………………………………………………………………………
1.2. Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………….
Objectif spécifique 2 : ……………………………………………………………………
2.1 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………..
2.2 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………..
Objectif spécifique 3 : ……………………………………………………………………
3.1 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………….
3.2 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, …)
Public cible principal :
Public cible secondaire ou indirect :
- Age/tranche d’âge du public principal :
0-6ans
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6-11 ans
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12-15 ans
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16-20 ans
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21-25 ans
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26-35 ans
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35-55 ans
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55-75 ans
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+ de 75 ans
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Comment le public est-il associé au projet :
Nombre de bénéficiaires prévu :
Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département, zone géographique..). Précisez le nom du (des) territoire(s) concerné(s) :
Calendrier
Etapes
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Description de l’action ou référence de l’action décrite dans les objectifs précités (ex : action 1.1.1)
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Délai (date à date)
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Par quel professionnel ?
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Etape 1
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Etape 2
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Etape 3
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Etape 4
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Etape 5
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Partenariat
Identification des partenaires
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Modalité du partenariat (opérationnel et/ou financier)
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A quelle étape
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Moyens mis en œuvre :
Fonction
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ETP
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Statut (salarié, bénévole, mise à disposition)
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Coût annuel brut du professionnel
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Coût imputable à l’ARS
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Locaux :
Outils :
Budget prévisionnel de l’action
Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action
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Nature, objet et montant annuel des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires,…)
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée1 ?
Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
Montant de la subvention demandée et préciser que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de :
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
Identification internationale (IBAN)
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Code BIC
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VOIR TABLEAU EXCEL CI-DESSOUS POUR LE BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION. (annexe 2)
3. Méthodes d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs
Pour les actions annuelles, le suivi d’indicateurs de processus est privilégié.
Liste des critères d’évaluation attendus par l’Agence régionale de santé :
NB : ces indicateurs sont à adapter en fonction du type d’action.
Questions évaluatives ou critère d’évaluation
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Indicateurs
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Résultats attendus
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Les actions prévues ont-elles démarré comme convenu?
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- date de début des actions
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Les actions réalisées se sont-elles déroulées selon les modalités prévues ?
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- nombre d’interventions
- nombre de lieux d’intervention
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Le public visé a-t-il été touché ?
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- nombre de participants aux séances
- typologie des participants
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Le territoire visé a-t-il été touché ?
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- nom des territoires bénéficiaires de l’action
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Le partenariat opérationnel prévu s’est-il mis en place ?
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- nombre de partenaires impliqués dans l’action
- liste des partenaires ayant participé à l’action
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Une communication autour de l’action a-t-elle été menée ?
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- type(s) de communication(s) choisi(s)
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Implication des partenaires institutionnels
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- nature et part des co-financements
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Une réunion de cadrage (ou comité de pilotage) a-t-elle été organisée pour planifier l’action ?
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- nombre de réunion(s)
- composition des membres de la réunion de cadrage (ou comité de pilotage)
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Critères supplémentaires proposés par le promoteur
Questions évaluatives ou critère d’évaluation
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Indicateurs
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Résultats attendus
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4. DECLARATION SUR L’HONNEUR2
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier.
Je soussignée, (nom et prénom)……………….
représentant(e) légal(e) de l’association……………..
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Déclare :
que l’association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;
exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;
que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices3 :
☐ inférieur ou égal à 200 000 €
☐ supérieur à 200 000 €4
demander une subvention de : …………….. €
que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association identifié dans le budget prévisionnel de l’action
Fait, le ……………………………à ……………………………
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Joindre un RIB signé et daté avec le cachet de l'organisme à la demande de subvention.
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