Adresse du siège social





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DOSSIER

DE DEMANDE

DE SUBVENTION


  • ANNEE 2017 -



Nom du promoteur :

Intitulé de l’action :

Montant de la subvention :

Informations :

  • Il s’agit d’une : ☐ première demande ☐ demande de reconduction




  • Avez-vous bénéficié d’un accompagnement d’une structure ressources en éducation et promotion de la santé (PRC, IREPS, ADES 69, ADESSA) dans le montage de votre projet ?


Oui Non


1. Présentation de la structure porteuse du projet



Identification du représentant légal

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Activités principales réalisées

Adresse du siège social :

Code postal :

Commune :

Téléphone : Télécopie :

Courriel :

Site Internet :

Adresse de correspondance, si différente du siège :

Code postal :

Commune :

Renseignements administratifs et juridiques


Numéro Siret :

Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture :

Nature juridique :

Site Internet :

Renseignements SUR LES ACTIVITES


Date de parution au journal officiel :

Code NAF :

Objet :

Identités et adresses des structures avec lesquelles le promoteur est lié :







Renseignements SUR LES moyens humains





Nombre dadhérents

Nombre de bénévoles

Nombre de salaries

Nombre de salariés (en ETP)

Nombre de salariés en CDD

Cumul des cinq salaires



















RENSEIGNEMENTS SUR L’AGREMENT

Type dagrément

Délivré par

Date de fin



















BUDGET PREVISIONNEL DE L'ASSOCIATION. (annexe 1)



2. Description de l’action et BP




Personne responsable de l’action :

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Présentation de l’action



Intitulé de l’action :
…………………………………………………………………………………………………………..

Cadre de référence (plan, programme ou schéma de santé publique dans lequel s’inscrit l’action) :

Nouvelle action ☐ Renouvellement d'une action ☐

Est-ce une action reconduite depuis plus de 3 ans ?

☐OUI

☐ NON


Montant de la subvention demandée à l’ARS :

Origine du projet :
A quel(s) besoin(s) cela répond-il ?

Qui a identifié ce besoin (les professionnels de santé, l’association, les usagers,…)

Objectifs de l’action :
Pour chaque « objectif opérationnel ou action», décrire précisément le type d’intervention, ses modalités de mise en œuvre et le milieu d’intervention : comment allez-vous procéder ?


Objectif général : ……………………………………………………………………….

Objectif spécifique 1 : ………………………………………………………………….


    1. Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif

…………………………………………………………………………………………

1.2. Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif

………………………………………………………………………………………….

Objectif spécifique 2 : ……………………………………………………………………
2.1 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………..

2.2 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif
………………………………………………………………………………………..

Objectif spécifique 3 : ……………………………………………………………………
3.1 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif

………………………………………………………………………………………….

3.2 Objectif opérationnel ou action de mise en œuvre de cet objectif


Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, …)
Public cible principal :

Public cible secondaire ou indirect :

- Age/tranche d’âge  du public principal :


0-6ans

6-11 ans

12-15 ans

16-20 ans

21-25 ans

26-35 ans

35-55 ans

55-75 ans

+ de 75 ans





























Comment le public est-il associé au projet :

Nombre de bénéficiaires prévu :

Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département, zone géographique..). Précisez le nom du (des) territoire(s) concerné(s) :

Calendrier


Etapes

Description de l’action ou référence de l’action décrite dans les objectifs précités (ex : action 1.1.1)

Délai (date à date)

Par quel professionnel ?

Etape 1










Etape 2










Etape 3










Etape 4










Etape 5












Partenariat


Identification des partenaires

Modalité du partenariat (opérationnel et/ou financier)

A quelle étape















































Moyens mis en œuvre :


  • Moyens humains




Fonction

ETP

Statut (salarié, bénévole, mise à disposition)

Coût annuel brut du professionnel

Coût imputable à l’ARS















































































  • Moyens matériels


Locaux :

Outils :


Budget prévisionnel de l’action

Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action


Nature, objet et montant annuel des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires,…)

Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?

Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée1 ?

Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :

Montant de la subvention demandée et préciser que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de :
Nom du titulaire du compte :

Banque :

Domiciliation :


Identification internationale (IBAN)

Code BIC


























VOIR TABLEAU EXCEL CI-DESSOUS POUR LE BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION. (annexe 2)

3. Méthodes d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs

Pour les actions annuelles, le suivi d’indicateurs de processus est privilégié.
Liste des critères d’évaluation attendus par l’Agence régionale de santé :

NB : ces indicateurs sont à adapter en fonction du type d’action.


Questions évaluatives ou critère d’évaluation

Indicateurs

Résultats attendus

Les actions prévues ont-elles démarré comme convenu?

- date de début des actions




Les actions réalisées se sont-elles déroulées selon les modalités prévues ?

- nombre d’interventions
- nombre de lieux d’intervention




Le public visé a-t-il été touché ?

- nombre de participants aux séances
- typologie des participants




Le territoire visé a-t-il été touché ?

- nom des territoires bénéficiaires de l’action




Le partenariat opérationnel prévu s’est-il mis en place ?

- nombre de partenaires impliqués dans l’action

- liste des partenaires ayant participé à l’action




Une communication autour de l’action a-t-elle été menée ?

- type(s) de communication(s) choisi(s)




Implication des partenaires institutionnels

- nature et part des co-financements




Une réunion de cadrage (ou comité de pilotage) a-t-elle été organisée pour planifier l’action ?

- nombre de réunion(s)

- composition des membres de la réunion de cadrage (ou comité de pilotage)






Critères supplémentaires proposés par le promoteur



Questions évaluatives ou critère d’évaluation

Indicateurs

Résultats attendus



















4. DECLARATION SUR L’HONNEUR2

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier.

Je soussignée, (nom et prénom)……………….

représentant(e) légal(e) de l’association……………..
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Déclare :

  • que l’association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;

  • exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

  • que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices3 :


☐ inférieur ou égal à 200 000 €

☐ supérieur à 200 000 €4


  • demander une subvention de : …………….. €

  • que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association identifié dans le budget prévisionnel de l’action



Fait, le ……………………………à ……………………………


Signature




Joindre un RIB signé et daté avec le cachet de l'organisme à la demande de subvention.


1 Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules…) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n’est possible que si l’association dispose d’une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que des méthodes d’enregistrement fiables.

2 Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

3 Conformément à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement n°1407/2013 (UE) de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l’application des articles du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis.

4 Le montant total et cumulé d’aides publiques sur 3 ans ne conditionne par l’attribution ou non d’une subvention. Cette attestation n’autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d’adapter le formalisme de leur éventuelle décision d’attribution.

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