Demande d’autorisation de survol en dehors agglomérations et rassemblements de personnes
N° 3 R Ministère chargé de l’aviation civile èglement d’exécution (UE) n°923/2012 établissant les règles de l’air communes et des dispositions opérationnelles relatives aux services et procédures de navigation aérienne Arrêté du 11 décembre 2014 relatif à la mise en œuvre du règlement d’exécution (UE) n°923/2012 Demande à présenter à la DSAC IR ayant délivré l’attestation de dépôt de MAP pour les exploitants français, ou l’attestation de dossier complet pour les exploitants de l’union européenne, au moins 20 jours avant la date de la première opérationImportant : Pour les prises de vues à très basses hauteur (< 50 m) notamment lors d’épreuves sportives, l’exploitant doit respecter et mettre en œuvre la consigne opérationnelle n°F-2015-01 Edition 1 du 25 juin 2015, disponible sur le site Internet de la DGAC.
Cadre réservé à l’administration
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Date de réception
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Numéro d'enregistrement
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1. Informations et coordonnées de l’exploitant :
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Nom officiel
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Raison sociale
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Adresse du siège social
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N° voie
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Extension
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Boite postale
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Nom de voie
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Code postal
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Localité
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N° de téléphone
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N° de télécopie
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Adresse électronique
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2. Opérations (pour une demande initiale) :
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N° Fiches techniques
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Régime du vol
(VFR de Jour ou de Nuit)
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Hauteur minimale AGL
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Portée de l’autorisation
(National ou autres)
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Aéronef(s) utilisé(s)
(hors ULM, les aéronefs doivent être titulaires d’un titre de navigabilité de niveau OACI)
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Catégorie (*)
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Type
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Immatriculation
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Equipements (**)
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(*) : Avion, hélicoptère, Ulm de classe 5, …
(**) : Indiquez le cas échéant, les dispositifs spécifiques installés (rampe d’épandage, installation photographique, etc…)
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Pilotes et autres membres d’équipage (fonctions
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Nom - prénom
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Licence/Qualif
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Numéro de licence
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DNC - Réf
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3. Demande de renouvellement d’une autorisation
(A remplir uniquement si une autorisation a déjà été délivrée avec des aéronefs, pilotes et conditions d’exploitation identiques)
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N° et date de l’Autorisation
Délivrée par :
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Bilan de l’activité
Description
Nombre d’Heures
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Incidents/Accidents
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Autres observations
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4. Déclaration et signature :
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Je déclare que :
- les pilotes et aéronefs concernés sont inscrits dans le Manuel d’Activités Particulières de la société qui a été déposé auprès de la DSAC,
- les documents de navigabilité des aéronefs sont de niveau OACI (sauf pour les ULM), en état de validité et les aéronefs sont aptes au vol,
- les dispositifs spécifiques éventuellement installés sur les aéronefs utilisés sont approuvés par l’autorité de navigabilité de l’état d’immatriculation,
- les titres aéronautiques des pilotes sont des titres professionnels (sauf pour les ULM et les ballons) et sont en état de validité,
- les pilotes sont le cas échéant titulaires d’une DNC adaptée à l’activité,
- une assurance couvrant les risques liés aux opérations a été contractée.
- pour le cas d’opérations de prises de vues à très basse hauteur (<50m), notamment lors d’épreuves sportives, appliquer la consigne opérationnelle n°F-2015-01 Edition 1 émise le 25 juin 2015, en fournissant entre autre, une analyse de risque spécifique à l’activité réalisée sous 50 m ASFC et en intégrant ses conclusions dans le MAP.
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Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
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Fait à :
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Le, __ __ __ __ __ __ __ __
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Signature du demandeur
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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile et de la Préfecture où vous avez déposé votre dossier.
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5. Pièces à joindre (pour une demande initiale) :
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Aéronef immatriculé en France : Copie de l’attestation de dépôt de MAP
Aéronef immatriculé en UE : Copie de l’attestation de dossier complet
Opérateur d’un autre état membre de l’UE
Aéronef immatriculé en EU : Copie de l’attestation de dossier complet
Aéronef immatriculé en dehors de l’UE : Copie de l’autorisation spéciale et temporaire
Opérateur d’un pays tiers
Aéronef immatriculé en dehors de l’UE : Copie de l’autorisation spéciale et temporaire
Dans le cas d’opérations de prises vues
à très basse hauteur (<50 m ASFC) : Une analyse de risque spécifique liée à l’activité réalisée
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Cadre réservé à l’administration
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CAS
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FT
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GCIE
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Bilan
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FsC
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ACCDAT
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REFDAT
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OBS
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