Demande à présenter à la dsac ir ayant délivré l’attestation de dépôt de map pour les exploitants français, ou l’attestation de dossier complet pour les exploitants de l’union européenne, au moins 20 jours avant la date de la première opération





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titreDemande à présenter à la dsac ir ayant délivré l’attestation de dépôt de map pour les exploitants français, ou l’attestation de dossier complet pour les exploitants de l’union européenne, au moins 20 jours avant la date de la première opération
date de publication10.10.2019
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Demande d’autorisation de survol en dehors agglomérations et rassemblements de personnes


3


R
Ministère chargé

de l’aviation civile

èglement d’exécution (UE) n°923/2012 établissant les règles de l’air communes et des dispositions opérationnelles relatives aux services et procédures de navigation aérienne

Arrêté du 11 décembre 2014 relatif à la mise en œuvre du règlement d’exécution (UE) n°923/2012
Demande à présenter à la DSAC IR ayant délivré l’attestation de dépôt de MAP pour les exploitants français, ou l’attestation de dossier complet pour les exploitants de l’union européenne, au moins 20 jours avant la date de la première opération
Important : Pour les prises de vues à très basses hauteur (< 50 m) notamment lors d’épreuves sportives, l’exploitant doit respecter et mettre en œuvre la consigne opérationnelle n°F-2015-01 Edition 1 du 25 juin 2015, disponible sur le site Internet de la DGAC.



Cadre réservé à l’administration

Date de réception

Numéro d'enregistrement




























1. Informations et coordonnées de l’exploitant :













Nom officiel



















Raison sociale



















Adresse du siège social
















N° voie




Extension




Boite postale



















Nom de voie



















Code postal




Localité



















N° de téléphone

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

N° de télécopie

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
















Adresse électronique



















2. Opérations (pour une demande initiale) :











N° Fiches techniques













Régime du vol

(VFR de Jour ou de Nuit)













Hauteur minimale AGL













Portée de l’autorisation

(National ou autres)













Aéronef(s) utilisé(s)

(hors ULM, les aéronefs doivent être titulaires d’un titre de navigabilité de niveau OACI)

Catégorie (*)

Type

Immatriculation

Equipements (**)


































(*) : Avion, hélicoptère, Ulm de classe 5, …

(**) : Indiquez le cas échéant, les dispositifs spécifiques installés (rampe d’épandage, installation photographique, etc…)










Pilotes et autres membres d’équipage (fonctions










Nom - prénom

Licence/Qualif

Numéro de licence

DNC - Réf












































3. Demande de renouvellement d’une autorisation

(A remplir uniquement si une autorisation a déjà été délivrée avec des aéronefs, pilotes et conditions d’exploitation identiques)










N° et date de l’Autorisation

Délivrée par :













Bilan de l’activité

Description

Nombre d’Heures











Incidents/Accidents












Autres observations














4. Déclaration et signature :













Je déclare que :
- les pilotes et aéronefs concernés sont inscrits dans le Manuel d’Activités Particulières de la société qui a été déposé auprès de la DSAC,
- les documents de navigabilité des aéronefs sont de niveau OACI (sauf pour les ULM), en état de validité et les aéronefs sont aptes au vol,
- les dispositifs spécifiques éventuellement installés sur les aéronefs utilisés sont approuvés par l’autorité de navigabilité de l’état d’immatriculation,
- les titres aéronautiques des pilotes sont des titres professionnels (sauf pour les ULM et les ballons) et sont en état de validité,
- les pilotes sont le cas échéant titulaires d’une DNC adaptée à l’activité,
- une assurance couvrant les risques liés aux opérations a été contractée.
- pour le cas d’opérations de prises de vues à très basse hauteur (<50m), notamment lors d’épreuves sportives, appliquer la consigne opérationnelle n°F-2015-01 Edition 1 émise le 25 juin 2015, en fournissant entre autre, une analyse de risque spécifique à l’activité réalisée sous 50 m ASFC et en intégrant ses conclusions dans le MAP.








Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.

















Fait à :

Le, __ __ __ __ __ __ __ __
















Signature du demandeur

























La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile et de la Préfecture où vous avez déposé votre dossier.




5. Pièces à joindre (pour une demande initiale) :













  • Opérateur Français

  • Aéronef immatriculé en France : Copie de l’attestation de dépôt de MAP

Aéronef immatriculé en UE : Copie de l’attestation de dossier complet

  • Opérateur d’un autre état membre de l’UE

  • Aéronef immatriculé en EU : Copie de l’attestation de dossier complet

  • Aéronef immatriculé en dehors de l’UE : Copie de l’autorisation spéciale et temporaire

  • Opérateur d’un pays tiers

  • Aéronef immatriculé en dehors de l’UE : Copie de l’autorisation spéciale et temporaire

  • Dans le cas d’opérations de prises vues

à très basse hauteur (<50 m ASFC) : Une analyse de risque spécifique liée à l’activité réalisée


























Cadre réservé à l’administration

CAS

FT

GCIE


























Bilan

F

FsC

R



























ACCDAT

REFDAT

OBS

































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